子宫肌瘤与腺肌病的高强度聚焦超声消融陈文

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第四章子宫肌瘤子宫腺肌病陈文直第一节超声消融子宫肌瘤超声消融治疗子宫肌瘤的目的：1.消除肌瘤所引起的症状并尽可能达到长期缓解；2.更安全地保留子宫，避免手术；3.改善子宫环境，增加妊娠机率，降低肌瘤导致的流产的发生。一、适应证与禁忌证（一）适应证超声消融的技术适应证：超声消融的技术适应证是指超声消融从技术上能够治疗的肌瘤范围，即机载超声能够显示的直径≥1cm的肌瘤。以技术适应证为基础，医生可以根据医疗实践需要，来拓展适用范围。临床适应证：指目前临床实践中所选择的适应证。机载超声能显示清楚的临床确诊的，并有足够声通道的下列肌瘤病人：1.拒绝手术的有症状的肌瘤；2.有症状无手术指针的肌瘤（占有症状肌瘤的2/3，是手术病人的2倍）；3.无症状有心理负担的肌瘤；4.有手术指针但不能耐受手术的肌瘤；5．备孕的肌瘤：尽管目前还没有足够的科学证据来说明超声消融对怀孕和妊娠的影响，但临床经验是消融肌瘤后有利于受孕，并未增加妊娠不安全性。对无症状的3cm或以上的肌瘤可考虑先消融后怀孕（临床经验表明，3cm或以上的肌瘤，怀孕后流产率高，目前没有足够的科学证据来说明多大的肌瘤易导致流产）。对于计划行试管婴儿等辅助生殖者，2cm肌瘤就可考虑消融，因为辅助生殖的相关用药可导致肌瘤快速生长。（二）非适应证技术上的非适应证：所谓技术上的非适应证即是目前超声消融治疗技术暂时不能解决，但是技术改进以后有可能解决的问题。1.治疗焦距不够者，由于瘤体位置的关系，治疗的焦点达不到或者超过瘤体者；2.声通道不够者，声通道被遮挡1/3或者以上者不能治疗。遮挡声通道的主要是耻骨联合和肠道；多见于宫颈肌瘤。临床上的非适应证：1.急性盆腔炎，慢性盆腔炎急性、亚急性发作（有症状体征，妇科检查时压痛、宫颈举痛明显；盆腔积液非排卵期大于1cm）；2.T2均匀高信号（特别是高于或等于子宫肌壁，低于子宫内膜的均匀高信号的肌瘤）、均匀强化明显、肌瘤位于后位子宫的后壁、固定、对缩宫素无反应；3.流产后未超过3个月经周期者（自然流产内膜剥脱干净、未行清宫术者除外）；4.绝经后发现肌瘤或肌瘤不缩小继续生长者；5.带蒂的浆膜下肌瘤，尤其是瘤蒂基底部宽度小于50%肌瘤直径，者以及肌瘤小于3cm者。一般蒂越窄吸收越慢，关键是病人接受程度；带蒂浆膜下肌瘤越小，周围组织损伤的可能性越大。6.子宫肌瘤病；7.血管型平滑肌瘤；8.不适合镇静镇痛者。9．单独的小于4cm的0型粘膜下肌瘤肌瘤（肌瘤以蒂与子宫壁相连）。10．新发肌瘤，肌瘤发现不超过半年者，特别是30岁以下首次发现的肌瘤。11．下腹部纵型手术切口，瘢痕宽度超过15mm，并高于周围皮肤，超声显示瘢痕后衰减，瘢痕和周围皮肤感觉减退或消失者；或为明显瘢痕体质者。12．有下腹部抽脂术者。（三）禁忌证1.合并严重的重要脏器官器质性病变：不能控制的高血压、有脑血管意外的病史、心肌梗塞病史、严重的心律失常、心力衰竭、肾功能衰竭和肝功能衰竭等；2.伴有胶原结缔组织病史和下腹部放疗史；3.合并盆腔或生殖道的急性炎症；4.合并宫颈、卵巢等生殖器官的非良性病变；5.可疑肉瘤；6.声通道上有异物植入；7.不能俯卧1小时者。二、影响超声消融的因素影响超声消融的因素是指对安全性和有效性有影响的因素。应对这些因素与消融医生的经验有密切关系，对于初学者是必须注意的问题，在临床选择病例时，必须结合自己的经验。1.盆腔的慢性炎症：因为炎症组织对超声的机械效应相对敏感，在治疗中容易出现治疗区疼痛，而影响声发射的剂量强度，对治疗效果产生影响。应对方法是治疗前控制炎症，治疗中把握好适当的剂量强度，这样既可以使病人耐受治疗过程中的疼痛，又可以保证有效的消融剂量强度。2.腹部的手术瘢痕：特别是多次手术或瘢痕明显的人，此时尽管显像超声通过瘢痕旁的通道可以清楚的显示病灶，但在瘢痕处仍对超声波有强的吸收，治疗中容易述腹壁疼痛或皮肤烫以及瘢痕区的灰阶增加，影响声发射的剂量强度和对靶区的观察。应对方法是控制好冷却时间与辐照时间的比例关系。3.MRIT2WI均匀高信号的肌瘤，增强时明显强化（强化的程度等于或高于子宫肌壁），特别是后壁肌瘤，此类病灶消融非常困难，需要用高的剂量强度治疗，治疗前还需要进行一些辅助处理（后面将介绍）。4.没有进行增强MRI检查的病人，可以用显像超声进行筛选，腹部超声显示前壁肌瘤血流为4级，后壁肌瘤为3级或以上，阴道超声显示血流为4级（前后壁肌瘤一样的标准），需进行缩宫素试验，若血管对缩宫素不敏感（给予缩宫素后血流不减少）或反向作用（血流增加），该肌瘤消融非常困难，消融前需要辅助处理、消融需要采用高剂量强度和可能需要多次消融。5.特殊肌瘤：血管型平滑肌瘤：是来源于子宫血管平滑肌的肌瘤，病灶内形成血管池，超声能量沉积困难。子宫肌瘤病：子宫内有大大小小无数的肌瘤，主要表现是子宫明显增大，部分病人伴月经量增加或/和痛经。显像超声可见到多个大小不一的肌瘤，常诊断为多发性肌瘤，MRI可以确定诊断。不同肌瘤对超声消融反应的差异很大，加上子宫非常大，消融需要很长的时间，通常需要分次治疗，但残留未治疗的肌瘤可以继续生长。子宫颈肌瘤：部分子宫颈肌瘤，特别是位置固定的后位子宫颈肌瘤，治疗肌瘤的声通道一半或以上被耻骨联合遮挡，影响超声能量通过到达靶病灶内，同时耻骨在声通道上吸收能量会导致耻骨联合痛，而影响治疗的剂量强度。三、诊断与鉴别诊断诊断：根据临床病史、症状和体征，结合超声或/和MRI，可以确定诊断。鉴别诊断：1.肌瘤肉瘤变：肌瘤肉瘤变的发生率约0.1~0.3%，早期的诊断比较困难。临床诊断主要根据病史、乳酸脱氢酶、彩色多普勒超声和MRI。⑴病史主要表现为肌瘤快速长大，但早期肉瘤变不一定表现为肌瘤长大。⑵彩超见肌瘤血流丰富（腹部超声见前壁肌瘤血流4级，后壁肌瘤3级或以上；阴道超声血流4级），收缩期最大峰值血流速度大于40mm/s可疑，若大于60mm/s可能性比较大。⑶MRI的T2WI见肌瘤内有片状高信号，增强为明显强化（强于子宫肌壁），特别是在动脉早期。⑷乳酸脱氢酶明显增高。若彩超、MRI和乳酸脱氢酶的特征均出现（收缩期最大峰值血流速度大于60mm/s、乳酸脱氢酶明显增加和MRI特征），90%以上的可能为子宫肉瘤。若出现两项标准达标者，建议谨慎选择超声消融。2.局限性腺肌病：部分病灶相对局限，似乎形成一个局限性包块，也习惯上称为腺肌瘤。超声上见局限性腺肌病的边界不清楚、无旋涡状结构、回声不均匀。3.卵巢肿瘤：需要与带蒂的浆膜下肌瘤相鉴别。4．子宫内膜间质肉瘤：年轻患者、新发肌瘤、MRI病灶显示分层表现。四、改善声环境的方法肌瘤虽然是一种良性肿瘤，但仍存在着结构和功能上的不均质性，表现为有多种病理类型，其血液供应也相差很大，因此，在不同的肌瘤或同一肌瘤的不同部位对超声的吸收能力可能相差很大，即要达到消融的目的，所需要的超声剂量相差很大。这既影响了消融的效率，同时也增加了对剂量控制的难度，最终影响治疗的安全性。改善声环境是给予一些物理或化学的方法，使肌瘤的结构和功能发生变化，有利于超声能量沉积。目前使用的方法分为消融前改善声环境和消融中改善声环境的方法。（一）消融前的方法1.内分泌治疗目的：减少血流和改变结构，提高治疗效率；缩小体积，提高一次性达到目的的机率。适应范围：主要适用于MRIT2WI高信号、血液供应丰富（增强MRI肌瘤强化高于子宫肌壁）的肌瘤；阴道彩超显示血供4级，或腹部彩超前壁肌瘤4级和后壁肌瘤3级或以上；大肌瘤（≥8cm）；等待治疗的病人。长时间准备：优点是效果更明显，缺点是需要准备时间，有一定的副作用。⑴米非司酮：用法：10~12.5mg，月经第1天开始服用，每日一次，连续服用3月。优点是价格便宜，但肌瘤的缩小和血流的减少缓慢、程度有限，对MRIT2WI高信号者的效果有待观察，部分病人无效。⑵孕三烯酮：用法：2.5mg，每周2次，月经第一天服用，3天后服用第2次，以后每周相同时间服用，连续服用3月。优点是价格便宜，但肌瘤的缩小和血流的减少缓慢、程度有限，对MRIT2WI高信号者的效果有待观察，部分病人无效。⑶促性腺激素释放激素类似物（GnRHa)优点：效果明确，可明显减少肌瘤的体积和血流，对极少数肌瘤无效。缺点：价格昂贵。如：诺雷德（戈舍瑞林）3.6mg皮下注射，每4周1次，共3次。抑那通（亮丙瑞林）3.75mg皮下注射，每4周1次，共3次。达菲林（曲普瑞林）3.75mg深部肌肉注射，每4周1次，共3次。临时准备：优点是准备时间短、便宜，缺点是效果相对差一些。丙酸睾丸酮用法：50mg肌肉注射，每日1次，连用3~5天。最大剂量不能超过mg/月。内分泌治疗与消融的时机长时间准备的方法在停药后肌瘤的生长又重新开始，甚至出现反跳现象，因此，在停药后要尽快进行消融治疗，最好不能超过停药后一个月。而临时准备的药物，在用药结束后的当天或第二天接受消融治疗。2.经皮或阴道穿刺肌瘤内注射碘油酒精肌瘤内注射碘油后，使肌瘤对超声的吸收能力明显增加，可以明显提高治疗效率。但这种方法是一种有创的方法，增加了感染的可能性，酒精渗漏可导致急性化学性腹膜炎。同时碘油也可能影响对消融肌瘤的吸收速度。对超声消融困难的肌瘤，如T2高信号、血流丰富的肌瘤，可能是有帮助的，需要进一步研究。（二）消融中的方法主要是给予一些药物使肌瘤的血液供应减少，常用的药物是缩宫素（也称催产素），是通过子宫平滑肌的收缩，来减少子宫和肌瘤的血液供应。传统的观念认为缩宫素对非妊娠的子宫是无效的，但我们最近的研究发现在一定的条件下，缩宫素对非妊娠子宫也有明显的收缩作用，其有效率超过90%。具体的用法在后面介绍。超声造影剂改善声环境是风险高的一种方法，可大大增加靶区外损伤的风险，要谨慎！五、临床方案1．单独超声消融治疗：几乎有超声消融适应证的肌瘤均可以采用单独的超声消融治疗。但对于MRIT2WI均匀高信号的血流丰富的、对缩宫素不敏感的肌瘤，特别是子宫固定的后壁肌瘤，单独消融比较困难，建议原则上不采用该方案。2．内分泌治疗+超声消融治疗：血供丰富的大肌瘤，为了提高一次性超声消融的满意率和提高消融的效率，或有症状由于某种原因需要等待一段时间才能进行消融治疗者，消融前给予内分泌药物，目的是改善声环境和控制症状。肌瘤位于后壁、T2WI均匀高信号、增强呈片状强化者（超过子宫肌壁），同时子宫后位、固定，特别是对缩宫素不敏感的肌瘤，推荐使用GnRHa，如不愿接受GnRHa，强烈要求用超声消融试探治疗者，推荐用丙酸睾丸酮5天准备后消融治疗。对缩宫素敏感的，T2WI高信号，伴增强明显强化，阴道彩超肌瘤血流4级，或腹部彩超前壁肌瘤4级和后壁肌瘤3级或以上推荐用丙酸睾丸酮5天准备后消融治疗。3．超声消融治疗+内分泌治疗：适用于有严重症状的肌瘤，特别是月经量增多致中、重度贫血者，由于超声消融后第一次月经量仍有可能不能明显减少，给予适当的内分泌治疗可以控制症状，达到尽快提高生存质量的目的。如粘膜下肌瘤，消融后给予1~3月内分泌治疗。4．内分泌治疗+超声消融治疗+内分泌治疗：血供丰富、症状严重的大肌瘤或需要分次治疗的大肌瘤，目的是尽快提高生活质量，或控制在分次治疗之间肌瘤的症状、生长和减少血供，为下一次治疗创造更好的条件。5．消融方案：分为单次或分次消融治疗方案：如果一次消融治疗达不到治疗目的者，可考虑分次治疗。需要分次治疗的可能情况有：（1）肌瘤情况：大肌瘤（超过10cm）、血供丰富，特别是对缩宫素不敏感的血供丰富的肌瘤、T2WI均匀高信号的肌瘤；（2）声通道情况：皮下脂肪厚度超过3cm，声通道上有明显瘢痕（手术切口或抽脂手术后）。两次治疗之间的间隔时间：3~6个月（消融肌瘤缩小最快，损伤的腹壁软化）。六、超声消融治疗前准备（一）病史询问：1．了解患者相关症状。包括：病人年龄，初潮年龄，月经量有无变化（增多还是减少，需要用多少片卫生巾，和以前比较变化如何等），月经周期和规律性（变长还是变短，具体时间），有无痛经（痛经的程度，持续时间，需要采用VAS10分法进行疼痛评分，需要什么手段缓解，对工作和生活的影响）。白带有无异常，有无下腹痛、胀或者下肢痛，有无尿频便秘等情况。有无生育要求。近期有无人流史，特别是3个月内的人流史，以及人流后月经的变化情况，因为人流术可能导致子宫内膜的基底层损伤，而有瘢痕形成，甚至形成宫腔部分粘连，时间短，瘢痕还没有软化，超声消融过程中，可能出现在该区域沉积增加，病人出现疼痛或局部损伤。2．有无安放宫内节育环，通常节育环需要在消融前3天取出，待患者阴道出血减少或停止后再行超声消融治疗。主要原因是取出节育环导致的局部损伤，在超声的机械效应作用下易出现下腹痛，3天后创面初步愈合，这种疼痛明显减轻或消失。若节育环取出顺利，阴道无出血或仅少量出血、无下腹痛，也可以在取出节育环当天进行超声消融治疗。3．有无盆腔炎史，通常表现为长期或反复的下腹隐痛，体格检查下腹压痛或者妇科检查宫颈举痛等（可以请妇科医生行妇科检查确定）。如果患者有症状或体征，需要先对盆腔炎进行治疗，后再行超声消融治疗。目的是减轻消融治疗过程中的疼痛反应和减少消融后继发感染的机会。建议治疗方式为静脉输注抗生素1~2周，具体药物为：头孢菌素类（或奎诺酮类药）+抗厌氧菌类药物。4．确定患者月经来潮时间。5．有无下腹部手术史，什么手术及手术时间。这有利于判断有无严重的肠粘连。6．有无其他疾病及手术史、药物过敏史。例如有无安放有心脏起搏器史，有无高血压，糖尿病，冠心病，哮喘，慢性阻塞性肺部疾病等病史，有无镇静镇痛药物相关过敏史。7．有无听力或者交流障碍等。8．特别要了解有无腰痛和下肢痛病人，这些病史的原因非常多，但有三类病与治疗可能有关系。它们是腰椎间盘突出症、椎管狭窄（腰椎退行性改变或称骨质增生）和慢性盆腔炎，关键是前两者在超声消融的治疗体位下，可能诱发疾病，而在治疗后出现腰腿痛。推测也可能会有部分病人在治疗中发作，不能完成治疗。（二）彩超检查明确诊断并了解以下信息：子宫位置、子宫大小、病灶部位、数目、大小，病灶与内膜的关系、彩色多普勒超声探查肌瘤血供情况（血管的径线、阻力指数和血流速度等），回声高低等，内部有无液化坏死、钙化等。瘤体位置与子宫浅面、内膜，皮肤距离，子宫与肠道有无粘连，宫内有无节育器等；有条件的患者可进一步行超声造影检查进一步了解肌瘤灌注情况，同时可作为超声消融治疗后疗效评价的对照。值得注意的是腹部彩超对后壁肌瘤，特别是后位固定的子宫后壁肌瘤的血流判断准确性比阴道彩超差。Adler血流分级标准：子宫周边环状或半环状血流为子宫肌瘤的血管分布特点0级：病灶内未见血流信号；Ⅰ级：病灶内少量血流，可见1～2处点状血流；Ⅱ级：病灶内中量血流，可见1条主要血管，其长度超过病灶的半径或见2～3条小血管；Ⅲ级：病灶内丰富血流，可见4条以上血管或血管相互连通；Ⅳ级：周边血管呈网状包绕整个肌瘤（抱球征），并有树枝状多个分支伸入肌瘤内部，可见4条以上血管相互交织成网状，或血管直径达3mm以上。如果下腹部有手术瘢痕，需要将诊断探头放置在瘢痕上，检查瘢痕对超声的衰减情况，如瘢痕对超声是完全衰减，即瘢痕后面的组织结构完全不能显示，该瘢痕的宽度达到1cm或以上，建议不进行超声消融治疗。（三）机载超声定位确定肌瘤是否适合超声消融治疗，声通道情况，是否需要辅助装置来改善声通道；声通道上是否有超声的强反射界面或吸声结构或异物，如声通道是否通过耻骨联合，是否有对超声有明显衰减的瘢痕等。（四）常规检查机载超声定位确定能进行超声消融治疗后，进行下列检查。主要目的是评估病人对镇静镇痛的耐受情况和超声消融治疗的风险。1．必查项目：血常规（除外感染和了解贫血程度）、尿常规、血糖、心电图。2．选择性检查项目：尿妊娠试验（了解是否是妊娠期，根据病人的月经情况和计划治疗在月经期的时间范围来确定，如果病人月经不规则或月经有明显变化以及计划治疗时间在月经后7天以上，进行该项检查），大便常规，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈刮片或TCT，除外宫颈的癌前病变）。可根据病史情况增加一些相关检查项目，例如有长期服药史或高血压病患者者应查肝肾功能。（五）专科情况：腹部检查：有无手术切口及瘢痕严重程度；腹壁脂肪厚度，皮下有无植入物，下腹有无压痛；了解腹壁的软硬，特别对有抽脂手术史者。直肠指检：了解子宫与直肠有无粘连。妇科检查：了解宫颈有无举痛，有无接触性出血，宫体的位置、活动度，附件有无压痛、块物等。（六）MRI检查盆腔增强MRI检查：需要行T1WI脂抑、T2WI脂抑横断位、矢状位、冠状位，与平扫T1WI脂抑同层面参数的动态增强MRI扫描。增强MRI能发现小至3mm的子宫肌瘤。肌瘤在T1WI上信号强度类似子宫，然而在T2WI上呈明显均一低信号，边界清楚。较大的肌瘤在T2WI像上，低信号瘤体内有代表退变的高信号灶。增强检查，肌瘤常为不均一强化。需要强调的是极少数肌瘤可于T2WI像上表现为斑片状或者云雾状的高信号灶，增强像上表现为整块瘤体强化明显似太阳，这种肌瘤可认为血供异常丰富。需要和子宫肉瘤进行鉴别。鉴别方式可结合下列指标：CDFI收缩期峰值血流速度、乳酸脱氢酶。因此子宫的MRI检查不仅可以更加准确客观的提供肌瘤及子宫与周围结构的情况，还可以通过增强情况了解肌瘤血供，通过各序列信号分析了解肌瘤有无变性、坏死及钙化和程度，帮助超声消融治疗中准确定位，指导治疗，并作为超声消融治疗后疗效评价的重要依据。（七）各项影像学检查的作用和选择针对子宫肌瘤超声消融治疗可进行的影像检查包括彩色多普勒超声（腹部超声和阴道超声）、超声造影和MRI。最基本的检查是经腹部彩超检查，可以确定肌瘤的大小、位置和血流情况，帮助判断是否适合超声消融治疗。治疗后的早期，可以根据肌瘤的血流和大小初步判断治疗效果（注意：研究发现，有效的消融，在消融后立即或短时间内可观察到肌瘤的体积变小。），长期的效果主要依靠肌瘤大小变化来判断。该技术的最大问题是不能判断消融的体积，以及血流信号的变化受很多因素的影响，如对后壁肌瘤血流及其变化不敏感。阴道超声对肌瘤的血流比经腹超声更敏感，可以更好的提供后壁肌瘤血流的变化信息。超声造影可以动态的反映肌瘤的血流灌注情况，治疗前提供灌注的信息，治疗后可以初步确定消融的体积。将彩色超声与超声造影结合可以比较全面的反映消融治疗的结果。对比增强MRI在治疗前可以提供丰富的肌瘤结构、血供和位置以及毗邻关系的信息，并为与肉瘤的鉴别提供依据。治疗后可以准确确定消融的体积以及消融肌瘤大小和血供的变化。由于费用相对较高，通常用于有条件的医疗机构或临床研究需要，以及用于需要与肉瘤进行鉴别时选用。（八）缩宫素试验肌瘤内部和周边供血动脉的血流速度、血流量对超声消融的效率、结果有较明确的影响。内部和周边血管收缩期峰值血流速度≥40cm/s，或血流分级3级以上，提示血流速度非常快、血供好，需要进行缩宫素试验判断是否适合超声消融治疗及确定超声消融方案（单独超声消融或内分泌+超声消融）。1．缩宫素试验方法二维超声清晰显示子宫肌瘤病变后，使用能量多普勒全面仔细观察肌瘤周边及内部血流信号，分别找到肌瘤周边、内部管径最粗大的供血动脉，测量管径，然后将取样容积置于动脉中央，采用脉冲多普勒测量相关血流参数，包括PSV、Vmean和RI。缩宫素配置：缩宫素40U+5%葡萄糖溶液ml观察指标：最粗动脉管径、PSV、Vmean、RI。通过灌注的血流量变化比较不同剂量缩宫素对肌瘤血管作用的量效关系。血流量计算公式：Q=πr2*?V（其中r为血管半径，V为平均血流速度）。静滴缩宫素，调节滴速为30滴/min，静滴剂量为0.12U/min。20min后在相同条件下测量以上所取周边、内部动脉管径及血流相关参数，整个超声检查过程中参数设定保持一致。评价血流量减少不满意，可将缩宫素浓度增加0.24U/min（缩宫素80U+5%葡萄糖溶液ml），重复观察。对于T2WI高信号肌瘤，可以增加到0.36U/min（缩宫素U+5%葡萄糖溶液ml）。整个过程中观察患者生命体征，出现不良反应，及时处理。2．试验效果评价肌瘤周边血流量减少≤50%时，预测消融结果可能欠佳。肌瘤内部血流量减少≤75%组，预测消融结果可能欠佳。肌瘤周边血管峰值血流速度下降幅度＜5cm/s时，预测消融结果可能欠佳。肌瘤内部血管峰值血流速度下降幅度＜11cm/s时，预测消融结果可能欠佳。（九）超声消融治疗前的特殊准备1.推迟月经的方法：下次月经前7天以上开始口服安宫黄体酮8~12mg/次，每天一次对时服用，连续用药至治疗当天。2.取宫腔节育器：最好是在超声消融前一个月经周期；其次可以在消融治疗前3天；估计节育器取出容易者，可以在消融治疗的当天，取出过程顺利，之后无腹痛和阴道流血，可以立即行超声消融治疗。（十）必要的药物准备1.导泻药：和爽（复方聚乙二醇电解质散）1袋或者恒康正清2盒或者50%硫酸镁50ml2.镇痛药：芬太尼（枸椽酸芬太尼）0.1mg/支3支3.镇静药：咪唑安定（即咪达唑仑）10mg/支1支4.止吐药：格拉司琼3mg/支1支5.抑制消化液分泌药：阿托品0.5mg/支2支6.子宫收缩剂：缩宫素10U/支6支7.丙酸睾丸酮25mg/支6支必要时（十一）改善声通道1.肠道准备因子宫毗邻肠道，加上呼吸运动对内脏器官位置的影响，尽管严格的选择声通道，肠道还是有潜在进入声通道的风险，为了最大限度地保证安全，消融治疗前必需进行严格的肠道准备。肠道准备包括饮食准备、导泻和灌肠，目的是要清除肠道内的食物和粪便残渣，减少肠道内的气体。肠道准备的重点应该放在饮食准备和导泻上，灌肠次数的增加会给病人带来很大的痛苦。具体如下：饮食准备：饮食准备的时间，根据病人排便情况确定。如病人排便习惯是每天1次，饮食准备的时间为1天（24小时）；若排便习惯是每2天排1次，饮食准备时间为2天，依次类推，但最长饮食准备时间不超过3天。饮食要求是进食无渣易消化的软食，可以选择的食谱：米汤、稀粥、藕粉、小米粥、蛋汤、蛋白粉兑水、奶酪、各种炖汤、葡萄糖粉兑水（禁食白糖水）等，或者每天少量分次口服全胃肠营养液，如瑞能~ml或加营养素等。润肠导泻：患者如有结燥或有便秘，润肠通便是必要的，润肠通便的时间同饮食准备的时间。方法是用石蜡油或蓖麻油30ml或便乃通口服1日3次，严重者可以用番泻叶泡水服用。导泻于消融治疗前1天下午4~6点，可用复方聚乙二醇电解质散冲水~1ml口服，或者50%硫酸镁50~80ml口服，并大量饮水，医院自制的复合导泻剂口服，效果均较好。需要注意的是，如果导泻效果好，可以减少灌肠的次数；如果在导泻时患者出现脱水的表现，如口渴、无力等，注意补充水、电解质和热量，必要时可给予ORS液口服或者静脉补液。严禁使用甘露醇导泻！灌肠：消融治疗当天早晨常规清洁灌肠。清洁灌肠的标准是灌肠后的排泄液无粪渣，通常是黄色清亮的排泄液，这是超声消融治疗前必须达到的标准！需要注意的是，对患者饮食与导泻准备充分者，通常仅需1~2次灌肠就可以达到清洁灌肠的标准，但对患者饮食与导泻准备不充分者，需要反复多次的灌肠，可刺激直肠粘膜，造成对直肠的过度刺激，而增加患者的痛苦不适。可明显增加消融过程中病人的不适反应，干扰治疗剂量的强度和治疗效率。2.推挤肠道（1）推挤水囊在治疗中将推挤水囊放置在组合治疗头与腹部皮肤之间，利用组合治疗头的运动，将水囊向腹腔推挤，目的是利用水囊将声通道上的肠道推挤到声通道外面，保证治疗的安全性。使用推挤水囊的缺点是影响图象的质量和增加与其接触皮肤的反应；另外使用过大的推挤水囊会将子宫及其病灶推向骶骨，会增加治疗中病人的反应和神经损伤的风险。为减少推挤水囊的缺点，治疗中使用推挤水囊时需把握以下要点：①选择使用适当大小的推挤水囊：所谓适当大小的水囊即是指在超声消融治疗中具有安全声通道的最小水囊。②根据实际治疗情况可随时调节水囊。长时间的使用推挤水囊，或者过大的水囊，必然增加腹壁皮肤的压力，减少血液循环，减少了腹壁散热，从而增大了治疗中皮肤烫的发生率。故在治疗中可以定期主动的缩小水囊，让腹壁皮肤有足够的恢复血液循环和冷却的机会，减少治疗反应，降低皮肤损伤的风险。③推挤水囊放置的位置：应放置于中轴线靠头侧，水囊壁的脚侧缘不能超过中轴线。这样可以获得更清楚的图像以及减少水囊和腹壁皮肤接触的面积。（2）充盈膀胱和训练膀胱可以通过充盈膀胱来将子宫前方的肠道推挤离开声通道，但该方法只有在少数情况下能达到满足治疗要求的推挤。其优点是消除了皮肤水囊之间的界面，减少了腹部皮肤发热的反应，改善图象的质量。其缺点是将子宫推向后侧和头侧，增加病人骶骨的反应。因此，通常适用于前壁的肌瘤及部分靠近子宫颈的后壁肌瘤。病人膀胱的充盈度可以通过训练来明显增加，这样就会明显增加不用水囊推挤的机会，更重要的是膀胱更容易变形，缓解膀胱内的压力，增加病人的耐受性。训练的方法是推迟排尿的时间，即按平常的习惯感觉该排尿时，暂时不要排尿，尽量推迟排尿的时间。通常经过3~5天的训练，膀胱的充盈度可大大提高。（十二）与患者沟通1.治疗前沟通：在治疗前应进一步与患者进行沟通，消除患者紧张、恐惧与顾虑。并让患者了解镇静镇痛方法下的超声消融治疗方式，以及治疗中可能出现的不适，以取得患者合作。这对超声消融治疗的顺利进行非常重要。沟通的基本原则是既要病人能准确反应治疗中的感受，同时又不能增加病人的心理负担，详细内容可见后面镇静镇痛方案的实施。2.治疗中沟通：根据病人的反应情况，消除病人的紧张和顾虑。3.治疗后沟通：对治疗效果的理解：有症状的患者症状体征第一次评价的最早时间不得早于治疗后第二次月经，最好是在治疗后3个月。治疗后即刻或治疗后1月复查彩超、超声造影或增强MRI观察肌瘤有无坏死及肌瘤的大小；肌瘤坏死后逐渐吸收缩小，治疗后3月复查彩超可观察肌瘤的大小及内部血流情况，治疗后3个月体积平均缩小45%，6个月平均缩小60%。（十三）皮肤准备常规下腹部备皮，备皮一定要将毛发刮干净，不要遗留刺手的毛发，同时注意不要刮破损伤皮肤。备皮的范围与下腹部手术一致，包括肚脐以下，耻骨联合及会阴部皮肤。七、镇痛镇静方案的实施（详见第三章）镇痛镇静方案的实施是子宫肌瘤超声消融治疗中的关键步骤之一，目的是帮助病人消除紧张、使病人放松、并处于安静的状态、减轻对疼痛的反应，并能准确的反映治疗中的感受，这是超声消融子宫肌瘤将安全性和有效结合的关键之一。具体方法如下（详见第三章《镇痛镇静的实施方法》）：（一）治疗前用药治疗前半小时应用抗胆碱药（根据病人情况应用阿托品或长托宁），止吐药（昂丹司琼或格拉司琼），目的是减少消化液的分泌和防止呕吐。（二）药物选择芬太尼用于治疗中镇痛。咪唑安定用于治疗中镇静及近期遗忘。（三）镇痛镇静治疗方案鉴于咪唑安定和芬太尼的药物半衰期和重复用药的蓄积反应，建议芬太尼和咪唑安定的用药间隔为3~5分钟，这样既满足了二者协同镇痛效果加强，又尽量避免了二者协同增大发生呼吸抑制。用药步骤(1)首先稀释药物，稀释药物的目的是为了更好地控制用药的速度和计算给药剂量。芬太尼用生理盐水稀释成10ug/ml的浓度（即ug/支的芬太尼一支，用生理盐水10ml稀释备用）咪唑安定用生理盐水稀释成0.5mg/ml浓度（即10mg/支的咪唑安定一支，用生理盐水20ml稀释备用）(2)用药的原则在每次用药的过程中及用药后均要随时对病人的镇静深度、呼吸情况进行评价,镇静深度控制在3-4级(ramsay评分)或觉醒评分为2-3分(标准见后观察指标的叙述),防止用药过量,导致镇静过深和呼吸抑制的发生.(3)具体用药方法A.芬太尼和咪唑安定的首次用药芬太尼1ug/kg(1分钟左右缓慢静脉推入,边推边观察病人的呼吸情况：有正常的呼吸动作，呼吸次数应大于12次/分，末梢血氧饱和度大于90％，如在推药的过程中病人出现呼吸抑制的表现,则停止继续用剩下的药物,否则缓慢推完计划的全量)－(用药完毕后3分钟如病人没有呼吸抑制的发生)－咪唑安定0.03mg/kg(1分钟左右缓慢推入,边推边对病人的镇静深度进行评价，如镇静深度在推注的过程中达到需要的3-4级水平，则剩下的药物不要再推入,否则,缓慢推完计划的全量)。B.芬太尼和咪唑安定的第一次追加用药(推药的时间要求和观察指标同首次用药)首次用芬太尼后30分钟,观察病人没有呼吸抑制的表现,则追加芬太尼1ug/kg，追加芬太尼后5分钟，观察病人仍无呼吸抑制表现，同时镇静深度未超过4级，则追加咪唑安定0.02mg/kg(大约为第一次咪唑安定用量的2/3)。C.芬太尼和咪唑安定的第二次追加用药(推药的时间要求和观察指标同首次用药)第一次追加芬太尼后30分钟,观察病人没有呼吸抑制的表现,则第二次追加芬太尼0.8ug/kg(约为第一次追加量2/3)，追加芬太尼后5分钟，观察病人仍无呼吸抑制表现，同时镇静深度未超过4级，则追加咪唑安定0.02mg/kg。D.第二次追加药物后的后续加药第二次追加芬太尼之后，以后每隔40分钟追加芬太尼0.8ug/kg；而在第三次追加咪唑安定后，每隔40分钟追加咪唑安定0.mg/kg。强调芬太尼和咪唑安定的最大剂量！！！咪唑最大剂量0.15mg/Kg（四）镇静的深度要求达到为3~4级，即要达到让病人能忍受不愉快的治疗过程，同时保持足够的心肺功能，同时对语言和轻触摸刺激能作出合适的反应。镇痛效果要求患者疼痛评分小于4分为佳。（五）注意事项：镇痛镇静方案在超声消融治疗子宫肌瘤中强调以镇静为主，药物和心理控制相结合的原则；最终以达到消除患者紧张，焦虑情绪为目的。1.治疗前医患沟通，消除对治疗的担心、顾虑、紧张、害怕等情绪，建立良好的医患信任关系，减轻患者提前出现的心理负担，给予患者更多的鼓励和正面的信息，同时又要详细告知患者治疗中与医生沟通的细节以及可能出现的任何情况，使患者对治疗充满信心而又不紧张不安。在此过程中谈话的技巧非常重要，如为了让病人能准确的反映放射痛，同时又不增加病人的紧张，可按下述放射痛进行谈话：在治疗过程中可能会出现腿部的疼痛，这是治疗的正常现象，通过手势及时告诉医生即可，你仍继续睡觉，不要忍耐，医生会给予适当的处理。千万别告诉病人，如果出现放射痛，你不告诉医生，就可能损伤神经，这样就会增加病人的紧张情绪。在治疗过程中一旦患者出现不适，由治疗医生或者实施镇静镇痛的工作人员详细询问，确定不适部位。2.患者一旦进入治疗室，所有医生，医患之间的言行，均需注意避免对患者紧张焦虑担心情绪的影响。在治疗室，医务工作人员禁止高声谈笑，随意接打电话；工作人员之间的沟通应应以手势或者轻声低语，医患之间的交流应以正面性的诱导、暗示等消除病人紧张情绪，减小患者治疗的顾虑。3.患者一旦进入超声消融治疗室，即可预先给予患者一定量的镇静药物，让患者保持平静，减小患者在超声消融治疗中的焦虑与紧张。4.注意治疗的开始阶段，不宜操之过急，一方面需要患者处于完全镇静后方可开始治疗，另一方面超声消融治疗剂量不宜增加过快，以免一开始治疗就让患者感觉到难以忍受的疼痛，而形成恶性刺激导致治疗不能顺利完成。5.强调一定不要增大镇痛镇静药物的剂量，以免对患者造成严重的呼吸抑制。6.超声消融治疗开始前5～10分钟，即可静脉滴注缩宫素，20U加入ml液体中20～30滴/分钟。7.为了减少对病人的刺激，影响对病人的镇静，医患之间的交流原则上按事先预定的手势进行，如放射痛、皮肤烫和其他不能耐受的反应。如疼痛不能耐受，患者可敲床板，医生即刻停止治疗，与患者进行语言交流。8.药物剂量的控制：镇静镇痛方案是非常安全的方案，潜在的不安全因素是操作的失误，可能存在的失误有下列几个方面。（1）药物浓度错误：配药时必须按照医疗规范严格进行。（2）给药的速度太快：必须坚持边观察边缓慢推药的原则进行。（3）单次给药错误：有两种可能，一种是给多了，另一种是体重不准确。前者是操作问题，后者是流程问题，即没有测量病人的体重，仅根据病人自己的描述进行。八、超声消融治疗（一）超声消融治疗的时机1．非月经期和妊娠期，特别要排除早期妊娠。2．有症状或体征的慢性盆腔炎：给予抗生素治疗1~2周，待症状或/体征明显减轻或消失后进行超声消融治疗。抗生素给药的途径和量，根据病情决定。3.急性盆腔炎必须在炎症控制后3个月才能进行超声消融治疗。4.人流术后，必须有一次正常月经，最好在人流术后3个月后。5.安置有节育环的患者必须在节育环取出后无腹痛和阴道流血。6.下腹部手术后3个月。（二）治疗区皮肤准备：主要是皮肤的脱脂、脱气。即先用酒精脱脂2遍，后用脱气水脱气2遍。脱脂脱气的范围基本与备皮范围一致，即上至脐水平，下至耻骨联合、髋骨，两侧为腋前线。注意：如果初次脱脂脱气后到实施消融的间隔时间超过2小时，建议再次脱脂脱气，或脱脂脱气后用手术薄膜覆盖治疗区皮肤，避免气体进入皮肤。（三）声窗适配球准备和应用：主要用于推挤肠道，以避免肠道毒性及减少肠道对治疗图像的干扰。多数病人需要应用声窗适配球来推挤肠道，但部分病人可以不采用声窗适配球来改善声通道，这类病人通常是前倾前屈位子宫，肌瘤位于子宫前壁或底部，肌瘤较大，俯卧位时肌瘤位于腹壁下；还有一类就是巨大的肌瘤（通常直径≥10cm），也可能不用声窗适配球。声窗适配球准备时注意操作者戴上手套操作，避免操作者手上的油脂附着于声窗适配球表面增加界面反射。使用设备的脱气水制作声窗适配球（水囊），水温约25℃，制作声窗适配球时注意排空气体。安放声窗适配球时也要注意避免将手上油脂粘附于声窗适配球表面。仔细检查配水装置的功能是否正常，排放水是否通畅，充水时声窗适配球内压力是否足够，需明确其内有无气泡形成。（四）安置尿管：目的是在定位和治疗过程中控制膀胱内的液体量，以便改善声通道。尿管球囊内只能注水10～15ml，如果注入气体，将明显干扰消融的声通道。操作过程中的任何一环节都需要注意不能将气体注入膀胱内。导尿后待尿液流出确保尿管里没有气体再夹闭尿管；灌注生理盐水前需将输液器内的气体排净；输液器的小壶内液面需高于壶的1/2长径。（五）治疗体位：俯卧位，B超探头置于患者耻骨联合上方3～5cm。患者应处于比较舒适的体位，双下肢处于自然屈曲状态，防止双下肢过伸，用胶布对双下肢进行封水。胸部下方垫软垫防止胸部受压；面部下方垫软垫，面部下方不能有吸氧导管，防止面部受压。（六）膀胱内注水：为了便于对膀胱壁的识别和使靶肌瘤在监控超声上显示更清楚以及为超声消融提供更好的声通道，可通过置入的尿管，向膀胱内滴入适量的温生理盐水，一般～ml。具体注水量通过监控超声观察确定：子宫和靶肌瘤显示清楚，声通道上的肠道被推移。注意：向膀胱注水过程中需要避免球囊内进入气体和膀胱内进入气体，一旦有气体进入，需要将膀胱内液体全部排空或者球囊内生理盐水全部抽出，再次灌注。（七）设备准备：1.检查治疗头功率输出情况：将焦点放在有机玻璃板或者水面上，分别用W、W、W、W，1秒、2秒测试治疗头功率输出情况，再与标准玻板对比。功率检测后换水。2.治疗前需将各项治疗参数调整到最好：⑴水的温度：后置水处理的设置温度要低于30℃，只有低于这个温度，后置水处理才会向后水箱进水；后水箱的初始温度在冬天时建议设置为20℃上下，在夏天时可设置在15℃上下。进入治疗后将温度设置在最低10℃。⑵调整监控超声参数：通过调整各项参数使图像显示成最好状态。（八）定位：分为初定位和定位。初定位的目的是确定肌瘤是否适合超声消融治疗，在筛选病例时进行。定位是指在决定进行超声消融治疗后，在消融治疗开始前，确定靶肌瘤和计划治疗范围的过程。定位内容主要包括：1.超声消融治疗初定位：原则上每个病人都要通过初定位来确定是否适合超声消融治疗，对于缺乏丰富经验的医生必须遵守此原则。对于经验丰富的医生，可以根据肌瘤大小、位置等情况，确定需要进行初定位的病人，即部分病人进行初定位，但必须提醒仍然有少数病人在消融前的定位发现病人不适合消融治疗的可能性存在，需要事先与病人沟通。（1）肌瘤的信息肌瘤的位置：前壁、后壁、侧壁、宫颈或是宫底。肌瘤的回声情况：低回声，等回声，高回声或混杂回声。肌瘤的大小：左右、前后和上下三条径线。有无盆腔积液：子宫后部有无无回声区，范围有多大。超过正常的量提示有炎症存在，可能增加治疗中的反应，严重者影响治疗的完成，需要结合临床情况判断。对靶肌瘤的覆盖范围：根据焦点移动范围与肌瘤范围的关系来确定。焦点难以到达的位置，通常位于肌瘤的深面部分（焦距不够），头侧或两侧（因为含气肠道的遮挡）。只要焦点能进入肌瘤内15mm，就能达到部分治疗的目的。可能作到完全覆盖的基本条件是焦点距离肌瘤深面边缘15mm或以内，即允许焦点差15mm到达肌瘤深面的边缘。焦点距离肌瘤头侧和左右侧边缘在10mm或以内，特别注意的是要求焦点在上述位置时，治疗超声声通道（治疗超声声通道是指治疗超声所经过的道路，就是操作界面上所显示的有绿线所围成的扇形区域。）在经过改善声通道的各种措施处理后，其内不能有含气的肠道！⑵腹壁瘢痕：包括皮肤上的瘢痕和腹壁内的瘢痕。皮肤上的瘢痕肉眼可以看见，但还不能准确的反映对超声治疗的影响，更不能反映腹壁内瘢痕对治疗超声的影响。当有腹壁瘢痕时，首先，必须确定它对超声的衰减程度，确定的方法是将显像超声探头对准瘢痕，根据是否能观察到瘢痕后方的结构来确定是否有衰减，若不能观察到瘢痕后方的组织结构，定义为有衰减。然后移动组合治疗头，观察衰减的宽度（衰减范围所对应的坐标轴的范围）。若衰减范围大于或等于10mm，不适合超声消融治疗；相反，衰减的宽度小于10mm，可以考虑进行超声消融治疗，但必须注意的是治疗过程中病人皮肤烫和皮肤损伤的机会明显增加，并与衰减的宽度成正相关。还可以通过调整探头的位置来确定瘢痕衰减的长度和宽度，先将探头的长轴与瘢痕长轴对应，确定是否有衰减和其长度，然后探头原位旋转90度，测定衰减的宽度。容易忽略的是皮肤上的瘢痕不明显的腹壁内的瘢痕（现在手术技术提高的结果），通常出现为在腹直肌或其鞘的位置，表现为瘢痕后方出现衰减，而该瘢痕前方的组织显示清楚，而皮肤上的瘢痕几乎对显像超声不衰减。而这种衰减容易被认为是低回声肌瘤的一部分，需要仔细区别。在治疗中，这样的瘢痕可表现为腹壁痛增加，和瘢痕区容易出现灰度的增加。⑶腹腔内瘢痕：腹腔内出现大块瘢痕的机会比较小，通常是严重炎症和血肿所致，有这种病史的病人，同时出现肌瘤显示不清楚，要高度怀疑，建议不进行超声消融治疗。腹腔内瘢痕更常见的表现是肠粘连，显像超声对肠粘连的显示比较困难，通常只能通过间接的征象来推断。具体的方法是在推挤过程中，观察被推挤的肠道是否移位，如果肠道的某一部分固定在某一位置不移动，就说明该处有粘连存在，如果粘连点在治疗超声声通道内，建议不要进行超声消融治疗。⑷判断声通道的情况：影响声通道的因素通常是两个，即耻骨联合和含气的肠道。耻骨联合的遮挡可以通过调整病人的体位和/或调整ψ角来改善，而肠道的遮挡可以通过推挤装置推离肠道来改变。初定位时需要确定是否需要用推挤装置以及推挤装置的大小或型号。如果经过上述方法的帮助，耻骨联合在治疗通道里面所占的比例仍大于50%不适合超声消融治疗。推挤肠道后所获得的声通道范围，不足以满足预期需要消融肌瘤的范围，不适合超声消融治疗。2、治疗时定位：⑴肌瘤的位置，与子宫内膜、子宫边缘的关系。⑵声通道的安全性：确定声通道是否安全？是否需要调整声通道？影响声通道的安全性主要是三个方面的因素，即肠道、耻骨联合和骶骨，前两者因气体和骨骼对超声的反射，阻碍超声进入靶肌瘤，影响超声的进入通路，即限制超声进入的量；后者因骨对超声的吸收而导致的疼痛，影响超声进入的速度，即单位时间超声进入的量。这三大因素不仅影响超声消融的效率，更重要的可能带来严重的安全性的问题，如肠道损伤、耻骨损伤、骶骨损伤以及骶神经损伤。改善声通道的方法有推挤装置推挤肠道和调整治疗头（γ和/或ψ）的角度，确定采取上述方法后所能获得对肌瘤的最大治疗范围。⑶确定肌瘤范围之后，拟定治疗范围。（九）改善声环境--缩宫素的应用目的：使肌瘤的血液供应减少，通过使子宫平滑肌的收缩，来减少子宫和肌瘤的血液供应。意义：有利于超声剂量在肌瘤内沉积，达到消融的目的。方法：常规使用缩宫素40U加入5%葡萄糖液ml，以20～30滴/分持续静滴。如果治疗前进行缩宫素试验，则根据缩宫素试验的结果调整药物浓度。注意事项：子宫平滑肌收缩可能出现治疗区痛，若是缩宫素所致子宫收缩而产生的疼痛，多数情况下停用缩宫素几分钟后可出现疼痛的缓解或消失，此时，可以在不用缩宫素的情况下进行治疗。（十）超声消融治疗预扫描：预扫描首先确定显像超声的扫描方向，通常采用的扫描角度为θ=90度，以便于观察膀胱、肠道和肌瘤与骶骨的位置关系。然后，选择治疗超声的入射方向，常调整Ψ角度为+5度以上（JC系统）或将病人足侧垫高（垫高骨盆和下肢）（JC），便于降低治疗中骶尾部的反应和避免耻骨联合对声通道的遮挡。如有含气肠道对声通道部分遮挡，可以考虑先治疗允许治疗的肌瘤部分，即肌瘤的足侧部分，然后再调整Ψ角和将病人的足侧部分降低来治疗肌瘤的头侧部分。预扫描的范围在靶肌瘤的左右径（X轴上的范围）的基础上再在两端各加5mm，增加范围的目的是帮助更好的确定肌瘤的边界以及肌瘤可能的移动范围，而不是计划要治疗的范围。层间距4～7mm，通常选择5mm，有经验的医生可以根据肌瘤的血液供应情况和结构特征选择不同的层间距。如MRI影像T2高信号的血供丰富的肌瘤，可以选择4mm的层间距；而血供不丰富或有明显钙化的肌瘤、巨大的肌瘤（≥8cm），可选择6～7mm的层间距（子宫腺肌病推荐按照4mm的层间距）。治疗范围：就是计划焦点将覆盖的范围。肌瘤的治疗原则是瘤内治疗，下列治疗范围的确定是基于肌瘤完全覆盖治疗而进行的。治疗区的边界与肌瘤的上下（头足）、左右边界之间的距离为5-10mm，与内膜之间的距离≥15mm（治疗中内膜保护原则：宜先选择远离内膜的区域治疗，后自然扩散至内膜），与肌瘤深面边界和浅面边界（骶骨侧边界和腹壁侧边界）的距离为10mm。注意治疗中焦点至骶骨表面的距离必须大于15mm。选择治疗的起始层面和起始治疗区：是指超声消融首先治疗的层面或区域，目的是希望治疗剂量快速的给予，尽快的获得灰度变化，这样既可减轻病人的反应，又可提高治疗效率。选择原则首先是选择感兴趣区（指病人最能耐受的安全区域，通常推荐的区域是指病灶左右径的1/2、前后径的1/2、上下径靠脚侧的1/4区域）；其次是对超声消融敏感的区域（指在治疗超声照射下，容易出现灰度变化的区域，依次是钙化区、坏死区、缺血区、肌瘤的中央、肌瘤的边缘）。选择治疗的起始层面和起始治疗区：是指超声消融首先治疗的层面或区域，目的是希望治疗剂量快速的给予，尽快的获得灰度的变化，这样既可减轻病人的反应，又可提高治疗的效率。选择原则首先是选择病人耐受最好的层面和区域，其次是对超声消融敏感的区域，也称为感兴趣区。通常病人耐受最好的层面是超声的远场无骶骨或离骶骨最远，近场不通过耻骨联合；同一层面中病人最容易耐受的区域通常是足侧区域比头侧区域更能耐受。对超声消融敏感的区域是指在治疗超声照射下，容易出现灰度变化的区域，依次是钙化区、坏死区、缺血区、肌瘤的中央、肌瘤的边缘。扫描方式：以定点点扫描为主，可结合直线扫描。定点点扫描的点间距有两个，即水平点间距（Y轴上的点间距）和垂直点间距（Z轴上的点间距），点间距在出现立即可扩散性团块状灰度（照射停止立即出现团块状灰度变化，当再照射灰度向浅面明显扩散）出现以前，水平点间距与层间距相同，垂直点间距为7～10mm。在出现立即扩散性团块状灰度变化后，可根据灰度变化确定点间距，即可将焦点直接移动到灰度变化区的边缘（仍在灰度变化区内），进行下一个点的照射。直线扫描通常用于治疗的后期、肌瘤的浅层部分和没有放射痛出现的区域。治疗的顺序：在团块状灰度出现前，依次逐层进行治疗，在治疗新层面时首先选择病人耐受好的区域或估计对超声消融敏感的区域进行治疗；而出现了团块状灰度变化，但扩散范围还没有达到邻近的一个层面，仍然依次逐层进行治疗，治疗新层面时选择上一个层面团块状灰度变化区的邻近区域进行；如果团块状灰度变化扩散达到邻近层面，治疗邻近层面时，选择灰度变化区开始治疗；如果团块状灰度变化扩散达到邻近的两个或以上层面，可以间隔一个层面进行治疗，新层面仍以团块状变化区开始治疗。治疗剂量的计划与治疗剂量的调节：试探剂量：在对每个层面深面进行首次治疗时或在任何一个点采用一个新的高剂量（该点的功率超过了该点所在Z轴上以前任何一个点的功率，或在相同的功率的情况下延长了照射时间）必须进行剂量的试探。高功率试探治疗就是当选择一个新的高功率治疗时，首先必须选择一个短时间的照射，即1秒的照射时间，并重复4～6次，然后观察病人有无不能接受的反应，如有无放射痛、皮肤烫或其它病人不能耐受的反应，如果无，可加快照射的频率或延长一次照射的时间，相反，降低照射的频率或缩短一次的照射时间，最好降低照射功率。选择一个新的更长时间的照射时，开始必须慢节奏进行照射，同时观察病人的反应，如果病人无不能接受的反应，可以逐渐加快照射的频率，然后还可以考虑延长照射时间，相反，只能降低照射的频率或缩短一次的照射时间。这是必须遵循的原则！试探剂量的标准～W，照射1秒。试探剂量投放基本原则：选好感兴趣区后进行试探治疗。照射时间/冷却时间首先设定（1s/3s，5遍）×（2～3个循环），若病人无反应，则逐渐按以下的比例进行设定治疗：（1s/2s，5遍）×（2～3个循环）（2s/6s，5遍）×（2～3个循环）（2s/5s，5遍）×（2～3个循环）（2s/4s，5遍）×（2～3个循环）（2s/3s，5遍）×（2～3个循环）不同的病人耐受的比例不一样，需要试探病人能耐受的比例。若以此方式试探某个比例病人不能耐受则倒退一组进行治疗，例如：（2s/4s，5遍）×（2～3个循环）试探治疗病人无反应，则以（2s/3s，5遍）进行试探治疗，若该比例治疗时病人有反应则应倒退一组选择（2s/4s，5遍）进行治疗。有经验的医生可以适当上调照射时间，但要保证足够的冷却时间。治疗剂量和剂量强度的调节：调节的方法：有调节功率、一次照射时间和冷却时间。功率通常要求在W或以上进行调节，更低的功率仅用于邻近腹壁肌瘤的治疗；一次照射时间常要求维持在2秒或以上，1秒照射仅用于子宫固定的后壁肌瘤；冷却时间根据病人的反应来调节，但原则上要求保证每小时有秒或以上的治疗剂量强度。治疗剂量上调的原则：是先调节照射时间到2秒，然后才考虑调节功率，当功率调到最高值（通常是W）后，再需要调节就延长一次照射时间，如3秒、4秒等。治疗剂量下调的原则：是如果一次照射的时间是2秒或以上，先逐渐下调照射时间到1秒，然后可以调节功率到W。多数病人都能耐受2秒的照射，1秒的照射常用于子宫固定的后壁肌瘤的治疗。治疗剂量强度是指单位时间内给予的治疗剂量，与治疗剂量呈正相关，与冷却时间呈负相关。治疗剂量和治疗剂量强度调节的依据：是病人对治疗的反应和靶区灰度变化对治疗剂量进行调节，首先根据病人的反应进行调节，其次才是根据靶区灰度变化来调节。通常病人的反应有放射痛、骶尾部痛（包括肛门区疼痛）或腰部痛、治疗区痛、腹股沟、耻骨联合痛和皮肤烫或痛。一次治疗总剂量控制的原则：一次治疗总剂量必须控制！初学者控制在2秒内；有一定经验者控制在0秒内；任何人原则上不超过3秒。达到总剂量的控制标准时，不管肌瘤是否得到有效治疗，都必须停止治疗！残留的肌瘤可以以后择机再治疗。因为超过上述总剂量后，不良反应特别是严重不良反应的发生率急剧增加，从安全的角度考虑，必须严格执行一次治疗总剂量控制的原则。放射痛：是指①双侧腹股沟韧带以及臀部皱折以下的双下肢的任何不适，包括疼痛、酸胀、麻木等，可以出现在下肢的前侧或后侧，可以是某个局部或整个下肢，提示股神经或坐骨神经受到刺激。②声通道没通过会阴部的情况下会阴部，肛门及其肛周的任何不适，提示阴部神经受到刺激。③治疗子宫肌瘤时出现声通道以外的区域如臀部外侧的任何不适。一旦出现放射痛就立即停止对该点的辐照，改变辐照点。但有时必须与体位不良导致的双下肢不适、麻木等相鉴别。与超声照射有关的放射痛的特征是照射后出现，停止照射后很快消失；相反，与体位不良有关的下肢不适是在体位固定后一个小时以上出现，停止照射后仍然存在，调整双下肢位置或活动双下肢后缓解。通常是由于双下肢过伸造成，需要通过调整体位来解决。其它部位的疼痛：包括骶尾部痛、腰部痛、治疗区痛以及腹股沟和耻骨联合痛，通常是声通道的远场能量吸收所致，不是放射痛。根据病人是否能耐受分为两种情况，出现病人能耐受的疼痛，可以继续进行辐照；相反，需下调治疗剂量，即增加冷却时间（间隔时间）或缩短辐照时间或降低辐照功率或改变辐照点。皮肤烫：若出现皮肤烫，提示皮肤界面上的温度达到45℃以上，可能出现皮肤热损伤。若出现不能耐受的皮肤烫（部分病人表现为先身体上抬，并述皮肤烫），必须立即停止照射，立即降低治疗头，使皮肤与介质水充分接触降温，降温时间数秒到数十秒不等，根据病人的反应来调整。减少病人皮肤发烫的方法：声窗适配球应放置在中轴线靠头侧；声窗适配球减压让皮肤血供恢复。减少照射时间，增加冷却时间。立即团块状灰度变化：靶区出现立即团块状的灰度变化，维持原治疗剂量强度在该点继续照射，使团块状灰度变化区扩大（必须同时观察邻近层面），直到该灰度变化区不再扩大为止，然后更换一个点继续照射。当无立即团块状灰度变化出现时，按计划治疗剂量进行治疗，在下面的章节讲。治疗剂量的计划：常用的剂量强度：功率～W、照射时间2秒或以上更佳，冷却时间（间隔时间）/照射时间为3/1或以下。W以下的功率仅用于邻近腹壁肌瘤的照射，1秒的照射仅用于子宫的后壁肌瘤和临近腹膜肌瘤的治疗。维持秒/小时或以上的剂量强度，但出现扩散性团块状灰度变化时，可不保持秒/小时或以上的剂量强度。剂量的投放方式：剂量的投放有两种方式，第一种也是最常用的方式，是在将剂量集中投放到起始层面的感兴趣区内，使该区出现立即可扩散的团块状灰度变化，然后，按照前述的立即可扩散的团块状灰度变化出现的剂量调整原则进行调节（在出现团块状灰度变化处进行照射到灰度变化区不再扩大，将下一个照射点移动到灰度变化区的边缘继续照射；灰度变化区扩散到2个或以上层面，隔层进行治疗，相反，依次逐层进行治疗，首先选择灰度变化明显的区域进行照射）。多数病人可按该方法投放剂量，初步数据统计，辐照时间0秒到1秒以内出现团块状灰度变化的概率约95%，辐照时间秒以内出现团块状灰度变化的概率约97%。少数病人（约3%）在照射秒后，仍无立即可扩散的团块状灰度出现，可采用第二种剂量的投放方式进行，即按计划给予剂量。其原则是点间距分别为5mm（Y轴）和7～10mm（Z轴）、每个点的总照射时间为20～40秒、逐层进行治疗、功率～W、一次照射时间2秒、冷却时间（4～6秒）。在每个层面的治疗时，可先将治疗剂量投放到肌瘤的足侧（即远离骶骨侧），后投放到头侧（即靠近骶骨侧），目的是减轻病人的反应；先治疗肌瘤的中央，后治疗的其周边部分（与血供有关）。7.治疗中的注意事项：⑴膀胱的充盈度：在定位时膀胱的充盈量可以大，有利于更清楚的显露肌瘤和毗邻关系，在预扫描前，将膀胱的充盈度减小到声通道允许的最小程度，并在治疗中保持这样的充盈度（通常是每小时放50ml尿），以免治疗后的充盈性尿潴留。⑵正确的识别放射痛非常重要，是保护神经的关键因素。区别与体位不当导致的下肢不适，有助于增加安全性、治疗的效率和病人的舒适度。体位不当所致的下肢不适，是由于床垫压迫下肢所致。通常发生在大腿的前方，可以是单侧性，也可以是双侧性，并与照射无关，即停止照射后仍然存在，轻度活动下肢或给予肌肉按摩，这种不适会有所缓解。安放良好的体位（防止下肢过神）是预防的关键。⑶区别治疗区痛是提高安全性和有效性的另一个重要因素。导致治疗区痛的可能原因是子宫收缩、子宫内膜受刺激和肠道痉挛。子宫内膜受刺激的表现是照射时出现，停止照射时疼痛消失，此时，焦点通常在比较接近内膜的区域，特别是近期内膜有损伤或瘢痕者，这种反应可能比较强烈，如果病人不能耐受，调整焦点的位置。在停止照射仍然存在的治疗区痛，可能与子宫收缩或肠道痉挛有关，不管是什么原因，必须立即停止照射，同时停用缩宫素，排除缩宫素所致子宫收缩而产生的疼痛。多数情况下停用缩宫素几分钟后可出现疼痛的缓解或消失，此时，可以在不用缩宫素的情况下进行治疗，同时注意治疗区内的疼痛是否再出现或加重，一旦再出现或加重可能就是另外的原因—-肠道痉挛，提示有足够强度的超声经过了肠道，有肠道损伤的潜在可能性，必须立即停止治疗，仔细观察，并检查声通道是否经过了肠道，声通道的检查方法是：JC型设备是一次性或分多次旋转θ角到0度；JC设备一次性或分多次旋转监控超声探头（PR）到0度。观察在不同角度情况下，声通道内是否有肠道的存在。如果声通道内有肠道存在就必须调整声通道，然后才能继续进行治疗。声通道的调整方法：更换治疗部位或重新推挤肠道。再次治疗必须等待疼痛消失后才能进行，肠道痉挛可持续几分钟或十几分钟，少数可能持续更长时间（30分钟），常伴有恶心或/和呕吐。⑷腹股沟或会阴痛，有两种原因，一是治疗头的边缘与耻骨联合或髂骨紧密接触，压迫了局部皮肤，加上治疗头的振动，出现局部的疼痛。常见于身材中或下，同时肌瘤位置深的病人。首先，治疗头在治疗位置的情况下，用手检查来确定受压的部位，根据受压的部位来选择改变治疗头位置的方法。如果是髂前上棘受压，可选择改变λ角，如果是耻骨联合受压，可选择改变ψ角，来解除治疗头对髂前上棘或耻骨联合的压迫。如上述两种方法不行，可降低治疗头的位置，先治疗肌瘤的浅部分，然后利用热扩散来完成对深部肌瘤的治疗，这种方式只适合于血液供应不丰富的肌瘤。二是声通道通过了耻骨联合，可以通过降低治疗头，在监控超声上确定耻骨联合的位置后再将治疗头移动到治疗位置，来确定耻骨联合与声通道的位置关系。该情况常见于宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤、肌瘤位置深、身材较小者。通常采用改变ψ角来解决。值得注意的是此种情况，降低治疗头的位置反而会增加耻骨联合的疼痛，升高治疗头的位置会对缓解该疼痛有帮助。实际上，上述两个因素在定位时就可以确定，在治疗时提前作好准备，可减轻病人的痛苦。有时治疗声通道必须经过耻骨联合时，可通过控制照射时间和冷却时间来控制耻骨联合的疼痛，但不适合难治疗肌瘤的治疗。⑸骶部疼痛：是骶骨对治疗超声远场残余超声的界面反射所致。预防或减轻这个反射的方法依次是：改变ψ角、减小膀胱的充盈度、首先治疗肌瘤的足侧部分、改变λ角，加上声窗适配球的推挤，目的是避免声通道经过骶骨或减少通过骶骨的面积和位置。通常的方法是前三者结合，再加上声窗适配球的推挤，将靶肌瘤向足侧移动，声通道也向足侧移动，结果是使得声通道不通过骶骨或仅通过骶骨的下端（骶骨的下端面积很小，吸收远场的超声能量也少），减少超声能量对骶骨的刺激，其缓解骶骨疼痛的效果比较明显。也可通过调节照射时间和冷却时间来控制疼痛。⑹腰部疼痛：有两种情况，一是与超声照射有关的腰部胀痛，即超声照射时出现、停止照射时消失的阵发性疼痛或不适，通常出现在治疗大肌瘤的头侧部分或子宫底的肌瘤，其原因是腰骶部椎骨对远场超声的反射所致。预防或缓解该类疼痛的方法同骶部疼痛。二是持续性的腰部不适或疼痛，与超声照射无关。其原因是体位固定不当，导致腰骶部长时间过伸，多见身材小或腰骶椎体有退行性改变（椎间盘突出、严重的骨质增生、锥管狭窄）或慢性腰肌损伤的病人。预防的方法分散重力，调整附件的高度，避免腰骶部过伸（方法：注意不要把病人头侧和脚侧垫得太高，同时在应用真空垫时尽量将沙垫填塞到髂骨两边）。⑺臀部和骶部皮肤痛或烫：其原因是远场的超声波穿出臀部或骶部的皮肤，遇到空气与皮肤之间的强反射界面，造成局部的皮肤温度增加。如果皮肤痛或烫出现了一段时间，可以看到局部皮肤发红。解决这个问题的办法是在皮肤痛或烫的区域持续浇水，将皮肤空气界面转化成空气水界面。在浇水时可看见声束从水中穿出形成的水花或小水柱。⑻腹部皮肤痛或烫：分四种不同的情况，皮肤有瘢痕、治疗中用声窗适配球、无瘢痕无声窗适配球以及超声造影剂的影响。治疗中应用声窗适配球，由于声窗适配球与皮肤之间的界面而出现皮肤痛或烫。可采用调整照射功率、照射时间和冷却时间以及定时松开声窗适配球的推挤使皮肤降温来缓解或消除。皮肤有瘢痕时，在焦点距离还比较远时就可出现皮肤痛或烫，这是瘢痕比正常皮肤更容易吸收超声能量所致。可采用调整照射功率、照射时间和冷却时间来缓解或消除。如果皮肤有瘢痕同时又使用声窗适配球，皮肤痛或烫出现的机会更大，此时，除采用前述方法外，还可以采用定时松开声窗适配球的推挤使皮肤降温；如果瘢痕活动，也可以利用声窗适配球将皮肤瘢痕推到声通道外或皮肤声窗适配球界面外。在没有皮肤瘢痕和声窗适配球时，有时也会出现皮肤痛或烫，通常发生在焦点距离皮肤比较近时，常为前壁肌瘤、病人比较瘦、子宫活动的病人。可采用调整照射功率、照射时间和冷却时间来缓解或消除。频繁出现皮肤发烫或者疼痛时，可能为声窗适配球与患者皮肤接触的界面有小气泡，需要拿出声窗适配球轻抚皮肤后，再次放上声窗适配球继续治疗。如果超声造影剂在皮肤或皮下组织有残留，照射开始后很快会出现皮肤痛或烫，继续治疗可导致皮肤损害，因此，要求在超声造影剂推注10分钟以后，才能开始超声照射治疗。⑼治疗功率与剂量密度的关系：平均治疗功率维持在～W范围时，平均每小时的辐照时间大于秒。若平均辐照功率在W以下，每小时辐照时间大于秒。⑽部分反应敏感的病人，如有下腹部手术史、慢性盆腔炎史、半年内有人流或取环史、紧贴骶尾骨的后壁肌瘤（特别是子宫固定）的病人，由于容易出现治疗区疼痛，影响治疗功率的提高和剂量强度，可增加总的辐照时间。治疗时可将辐照时间缩短到1秒，并适当缩短休息时间，保持W以上的功率，最好是W以上，反复辐照。⑾控制膀胱容量。⑿治疗过程中出现团块状灰度变化时要尽量将灰度变化的区域向深面和头侧增加，减少治疗后残留的几率。8.停止治疗的标准：如果整个治疗区出现扩散性的团块状灰度增加，即可停止治疗；如果治疗后肌瘤内出现不扩散的局部团块灰度变化和仅仅出现整体灰度变化时，此时必须结合以下剂量参数进行判断。①平均功率～W②治疗强度≥秒/小时③肌瘤最大径每厘米要求达到的辐照时间：超声到达肌瘤前没穿过一侧正常肌壁：≥秒/cm（肌瘤最大径）；超声穿过一侧正常肌壁到达肌瘤：≥秒/cm（肌瘤最大径）以上3个剂量参数达到最低标准即可停止治疗。（十一）超声消融治疗后立即处理：立即排空膀胱，然后再向膀胱内注入冰生理盐水（4～10度）～ml，患者继续保持治疗体位30分钟，以利于治疗区内的降温。切忌治疗结束后立即让病人处于仰卧位，导致骶前神经丛毒性。特别适用于后壁肌瘤、子宫底或前壁的大肌瘤，在仰卧位情况下，肌瘤易向后移动与骶骨接触，通常是如果不能确定仰卧位是否肌瘤与骶骨接触，仍按可能接触处理。对于不会与骶骨接触的肌瘤，通常是前壁或底部的小肌瘤仍需对治疗区降温，但不需要保持治疗体位。完成对治疗区降温后可立即拔出导尿管。九、超声消融治疗后的常规观察与处理1.治疗后观察生命体征2小时，如果患者治疗时疼痛明显，治疗完毕后可以再次给予一次剂量的咪唑安定，让患者安静入睡，并遗忘治疗中的不适，但是需要注意观察患者情况，避免没有医生观察出现意外情况。并输入10%的葡萄糖液补充能量。2.常规口服抗生素3天。3.膀胱灌注完成后，排空膀胱，立即拔出尿管。在8小时内观察排尿的次数、每次排尿的量、尿液的性状以及相关症状，了解有无尿路出血、感染和尿潴留等。4.观察腹部体征：有无腹痛、腹胀和局部压痛、反跳痛以及肠鸣音，判断有无急腹症的可能。5.饮食：治疗后2小时后即可开始进食流质，24小时内可进流质，24小时后无腹痛、腹胀、局部压痛、发热和食欲下降可进半流质饮食，48小时后无腹痛、腹胀、局部压痛、发热和食欲下降可恢复正常饮食。6.观察会阴部和双下肢有无疼痛、感觉和运动障碍，以便判断有无神经毒性。7.观察阴道内有无分泌物，以及性状和是否有出血。粘膜下肌瘤在治疗后可能出现短期的阴道分泌物增加，甚至为血性分泌物，属于正常反应，可预防性的应用抗生素。非血性的分泌物增加要警惕继发感染的可能，进行相关的检查，需要时给予抗生素。8.保持外阴清洁。9.生殖避孕方案：（1）计划妊娠：因为超声消融后对妊娠并发症及胎儿远期影响未知，故1年内禁止计划妊娠。但近来发现多数的怀孕发生在3-6个月期间，还没有观察到超声消融相关的不良影响。（2）避孕：治疗后禁止性生活，经过一个月经周期后，可恢复性生活，建议避孕方案：A.工具避孕：避孕套；B.口服避孕药：选用含低剂量雌、孕激素的新一代避孕药：妈富隆（Marvelon）、敏定偶（Minulet）、特居乐等；C.宫内节育器（IUD）：月经恢复正常后两个月可以放置宫内节育器，但最早不应少于3个月经周期。十、疗效评价子宫肌瘤消融效果的评价方案可分成2类，一类称为标准的评价方案，该类方案是以了解肌瘤消融后的整个自然转归为主要目的，没有考虑效益成本问题，是考虑数据积累及研究需要，也叫研究评价方案。由于其物力和人力成本高，仅适合部分以研究医院和个人，缺乏推广性。二类可称为实用评价方案，是以效用成本为基础，结合操作上的可行性，适合于多数的医疗机构使用。(一)标准评价方案（研究评价方案）疗效评价的内容包括症状和体征的变化、子宫和肌瘤大小的变化、肌瘤坏死的体积和其变化。评价的手段包括症状体征的评分、血常规的检查、彩色多谱勒超声、超声造影和动态增强MRI。彩色多谱勒超声仅能初步检查子宫和肌瘤的大小，初步筛选判断肌瘤的血供；超声造影可初步判断肌瘤的坏死体积；增强MRI可正确检查子宫、肌瘤和肌瘤坏死体积的大小。评价的时机：（1）症状体征：第一次评价的最早时间不得早于治疗后第二次月经，最好是在治疗后3个月，以后为治疗后6、12、18、24个月。（2）肌瘤坏死体积：治疗后1、3、6、12、18、24个月。（3）肌瘤和子宫体积：治疗后3、6、12、18、24个月。（二）实用评价方案根据前期的研究结果，结合效应成本，为实用评价方案奠定了基础。子宫肌瘤消融治疗的目的有三个方面：第一，减轻或消除症状；第二，预防出现症状；第三，改善子宫的环境，有利于怀孕和妊娠的完成，第四，避免子宫切除。由于不同影像评价技术的费用差异大，也需要多次检查，为了节约费用，建议一种更容易操作的评价的体系：1.第一治疗目的的病人首先是评价症状的变化，其次，为了消除病人的心理负担，可用影像技术评价肌瘤大小的变化，但对于症状缓解不满意者，可用影像技术对肌瘤消融的体积、复发进行评价。2.第二治疗目的者，重点用影像技术评价肌瘤大小的变化，其次观察是否有症状出现。对肌瘤大小变化不明显或增大以及出现症状者，需要用影像技术评价消融的体积和复发。3.第三治疗目的者，必须用影像技术评价消融的体积以及肌瘤大小的变化。4.第四治疗目的者，仅评价症状和体征。评价肌瘤大小选择二维超声或彩色多普勒超声，评价的时间为3个月、6个月，以后每6个月1次。评价消融体积可选择超声造影、动态增强MRI，动态增强MRI更能全面的显示消融情况，可根据实际情况来选择。上述方案是基于前期研究的发现，一次超声消融治疗后，消融肌瘤70%或以上的体积的概率大于或等于90%，而70%体积消融的临床效果相当肌瘤剔除的结果。因此，绝大多数患者可获得可接受的效果。（三）折中评价方案：研究性方案费用高，仅适合有条件的地方和个人，而普及型方案担心给一些治疗不满意者错过治疗的时机。为了将这个风险进一步降低，再推荐一个可选择的折中方案。对于上述第一和第二治疗目的者，根据治疗中灰度的变化分成2种情况，出现团块状灰度变化者，用超声随访肌瘤大小的变化；而仅出现整体灰度增加者，可先评价消融的体积，在消融体积确定后，分成再次治疗或随访，随访继续采用超声随访。因为前期的研究已经表明，有团块状灰度变化者，其凝固性坏死非常明确，其消融效果基本可得到保证。目前临床应用的研究结果（1）一次超声消融肌瘤的体积达70%或以上的机会是≥90%，平均消融的体积75%；（2）治疗后3个月体积缩小45%，6个月缩小60%；（3）症状缓解率94%；（4）根据不完全的随访，在例病例中，超过50例治疗后有怀孕史。由于超声消融治疗在治疗原理、方式、准备及术后处理上与手术治疗有较大差异，故治疗后出现的相关副作用方面与手术治疗比较都有较大不同。超声消融治疗可能出现的副作用有：皮肤热损伤：几率与操作医生经验相关，但都不超过5%；发热：与治疗肌瘤的体积息息相关，多数发热病人都是由于肌瘤体积较大，消融治疗后坏死引起的无菌性炎症导致，但是体温很少超过39°C，发生率不超过3%；下腹疼痛、骶尾部胀痛：大多数病人（没有具体统计，估计60%～80%）治疗后会出现下腹隐痛，按压时明显，持续时间长短不一，但超过80%以上病人术后1～3天完全好转，少数病人会持续1～2周，主要原因是超声热消融治疗后无菌性炎症的刺激。骶尾部胀痛一般以后壁病变患者多见。治疗后可能会出现月经周期的提前，阴道短期的分泌物增加等情况。其他如应用药物后可能出现恶心、呕吐、视力模糊（主要是应用阿托品类药物导致的扩瞳作用）、乏力，肠道恢复不佳可致便秘，导尿引起的排尿困难、血尿，以上情况一般为一过性出现。相关研究的结果，即当肌瘤消融体积达到70%，其临床效果相当于肌瘤摘除术的效果。因此，通常将消融体积≥70%作为消融成功的标准，通常不需要再消融治疗。当然，争取获得更高消融的体积也是允许的，但要考虑风险。而前期超声消融的研究结果表明90%以上的肌瘤达到70%、平均消融体积达到87%，因此，可以说所有接受超声消融病人的临床效果可达到手术摘除肌瘤的效果。同时副作用又明显低于手术。虽然目前对怀孕、妊娠和分娩的影响还不能下肯定的结论，但初步观察的结果是令人鼓舞的。十一、可能发生的反应和并发症以及对策1.发热：部分病人可出现38℃以下的低热，通常持续1～3天，无需特殊处理。如果出现体温大于38℃时，要警惕感染的出现，要进行相关的检查，以确定是否有感染存在以及感染的部位，并进行相关的治疗。在排除其它部位感染的情况下，可将抗生素给予时间延长到一周。如果治疗后3天，体温仍在38℃或以上，同时伴有血象增高、阴道内分泌物增加，宫颈举痛或子宫压痛，甚至急腹症的表现，需要静脉应用抗生素直到体温正常和症状体征消失后1周。2.大便便秘：少数病人可出现，常见于排便习惯不良者，即非每天排便一次者。由于治疗前的肠道准备将肠道已经完全排空，治疗后的进食所形成的粪便容易停留在肠道内。对于此类病人，建议多食蔬菜、香蕉、牛奶、酸奶和蜂蜜等，可有效改善便秘。也加用软化大便润肠药物，如果导片、液体石蜡油等，如仍然难以排出，可给予开塞露塞肛，严重时需要灌肠。3．血尿：少数病人可能与放置尿管以及治疗超声对膀胱的刺激有关。多见于反复插管和治疗中膀胱内出现气泡以及紧邻膀胱并对超声强烈反应的靶肌瘤者。若出现血尿，静脉给予或口服止血药，鼓励多饮水来增加尿量，若出现尿路刺激症状，延长口服抗生素时间。通常1～2天出血停止。4．膀胱刺激：表现为小便难以排尽感，但膀胱内无残留尿。常见于肌瘤与膀胱紧邻者。被消融的肌瘤所导致的无菌炎症刺激膀胱所致。建议注意卫生，可热敷处理，并可给予非甾体抗炎药，如扶他林等，抑制炎症反应来减轻症状。5．尿潴留：表现为小便难以排尽感或4小时以上无排尿，扣诊或超声检查见膀胱内有残留尿。若残留尿小于ml，建议注意卫生，可适当热敷处理。当残留尿量达到ml时，需给予导尿，导尿后注意训练膀胱功能，夹闭尿管后定时开放，如此处理多能恢复膀胱功能，并可辅与促进膀胱收缩的药物。其发生的原因可能是在治疗过程中膀胱过度充盈以及推挤造成的膀胱张力过高，而影响了膀胱的收缩力。治疗前根据病人的情况进行膀胱训练数天，治疗中控制好膀胱的充盈度，定时解除对膀胱的挤压和放尿，可以预防尿潴留。6．皮肤毒性：皮肤水泡，小水泡时无需特殊处理，注意保持皮肤干燥，不要让水泡破裂；大水泡时可将水泡内的囊液抽出，注意保持皮肤干燥。皮肤出现橘皮样改变，但局部毛细血管充血反应正常，无需特殊处理，保持干燥和换药即可。如果局部毛细血管充血反应明显延迟，给予扩血管、抗凝和抑制局部组织无菌炎症反应的药物。如果皮肤表皮脱落，注意保持皮肤干燥和清洁，定时换药预防继发感染。皮肤毒性多见于使用推挤水囊或/和皮肤有手术瘢痕者。治疗中定时松开推挤水囊的压迫，适当增加冷却时间，可以预防和减少/减轻皮肤毒性。7．骶尾部和/或臀部疼痛：可能与治疗超声刺激骶尾骨和臀肌筋膜有关，多见于后壁肌瘤，特别是后位子宫的病人。表现臀部和骶尾部胀痛，可持续数小时或数天，多数轻微，不需特殊处理，少数病人可给于非甾体抗炎药，如扶他林等，来减轻疼痛。治疗后立即对骶尾部和臀部的冷敷或者冰敷可减轻症状。8．治疗区胀痛，可能与消融肌瘤的无菌炎症反应刺激浆膜上的内脏神经有关，常常疼痛轻微，不需特殊处理，如患者难以耐受，可适当用镇痛药物处理。9．下肢疼痛：下肢疼痛分三种情况。（1）感应痛：是由于肌瘤消融所致的无菌性炎症刺激局部的内脏神经，传导到相应的脊髓节段，引起相应脊髓节段所支配的的肢体疼痛。通常在局部无菌炎症急性期后逐渐缓解。表现为下肢痛，但不能准确的指出疼痛的部位，无肢体感觉和运动功能障碍。通常症状轻，能够耐受，不需要特别的处理。若症状重，可以给予抑制局部无菌炎症反应的药物，如非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素，如地塞米松等。通常在数天内恢复，偶尔恢复期可达3个月。（2）躯体神经刺激：无感觉功能减退和运动功能障碍，分超声刺激和无菌性炎症刺激两种。超声刺激：Ⅰ°：治疗中出现放射痛，治疗后未出现放射痛区域的不适。Ⅱ°：治疗中出现放射痛，治疗后当天出现放射痛区域的不适。无菌性炎症刺激：治疗中出现放射痛，治疗后第1-14天出现放射痛区域的不适。原因分析如下（高危因素，需高度警惕）：①解剖位置：肌瘤邻近神经（1cm以内高度小心），治疗中出现放射痛。②超声治疗大剂量。③年轻病人（≤30岁）。躯体神经刺激与感应痛的区别在于对疼痛部位定位准确，能用手指指出具体的疼痛部位，可伴有感觉过敏。其程度通常比感应痛更重，可影响睡眠，其发展过程是轻-重-轻-消失的过程，可在治疗后几个小时以后才出现症状。经过治疗，通常在3～6个月恢复，个别可在6个月以后才恢复。通过现有的临床资料分析，感应痛和躯体神经刺激，大多会在治疗后1～14天内出现，而及时发现患者的特殊不适，早期有效的处理是预防严重并发症的关键。故对于超声消融治疗的患者，在治疗后的前三天，每天进行随访，以后每2～3天进行随访一次，直到2周，一旦发现有感应痛或神经刺激症状出现，立即进行及时有效的治疗。躯体神经刺激的预防处理方案：（1）治疗中出现放射痛，治疗后未出现放射痛区域的不适：治疗中或结束：地塞米松30mg分次缓慢静推（总剂量≤30mg）之后非甾体消炎药3周，密切观察是否有异常。（2）治疗中出现放射痛，治疗当天或治疗后第1～14天出现放射痛区域的不适：治疗中或结束：地塞米松30mg分次缓慢静推（总剂量≤30mg）之后地塞米松7.5mgTid3天之后非甾体消炎药口服至症状消失后再用1周，或症状没消失则用6周。个别疼痛严重者，在使用非甾体抗炎药后，症状仍控制不好，则加用卡马西平或加巴喷丁（根据疼痛症状调整用药剂量），但需注意药物副反应的观察。（具体用法见后）（3）躯体神经损伤：治疗中出现放射痛，治疗后立即表现为放射痛区域的感觉功能减退和运动功能障碍。经过适当的治疗感觉和运动功能可以逐渐恢复，但恢复时间长，可达1年以上。躯体神经损伤的治疗方案：A．营养神经治疗：维生素B12、B6或者复合维生素，如弥可保，用药到症状消失或感觉运动功能恢复停止。B．抑制炎症反应：地塞米松：每天30mg分2次静脉给予，连续3天。非甾体消炎药治疗：从第4天起开始应用，用到症状缓解能耐受为止，但最长用药时间不超过6周。这类药物常见的有消炎痛、芬必得、扶他林等。C．控制疼痛：非甾体抗炎药除了能抑制反应外，也能控制疼痛。在使用非甾体抗炎药后，若症状仍控制不好，则加用卡马西平或加巴喷丁（根据疼痛症状调整用药剂量），但需注意药物副反应的观察。注：卡马西平用法：初始剂量mgBid口服，效果不好则逐渐每天加mg，但每天最大剂量不超过mg。这两类控制疼痛的药物消化道反应较重，可建议饭后服用，或加用胃舒平。若患者有胃溃疡则禁用非甾体消炎药。D．若疼痛影响睡眠则睡前加用镇静药，如安定。E．功能锻炼和电刺激理疗。躯体神经刺激和损伤的预防非常关键，关键是治疗前要与病人进行良好的沟通，在治疗中按方案控制好镇静的深度、仔细观察病人的反应和准确理解病人的表诉，及时调整扫描治疗的方案，几乎可以完全防止它们的出现。10．腹膜刺激征：极少数病人在治疗后或数小时内出现腹痛、轻度腹胀和局部压痛，甚至反跳痛，但肠鸣音正常，超声检查见盆腔内有积液，可伴有低热，但病人一般情况好。随访观察，给予流质或半流质饮食，可给予抗生素预防感染。若出现腹痛、腹胀和反跳痛加重，或肠鸣音变化，医院随访，给予禁食、补液和抗生素治疗。多见于前壁肌瘤，治疗中肌瘤紧贴前壁腹膜，特别是大肌瘤，治疗时间长者，也可能是小肌瘤，治疗中焦点离腹膜距离非常近。由于升温的肌瘤与腹膜长时间的接触或强超声对腹膜的刺激，局部腹膜可出现损伤是炎症。可通过增加冷却时间来预防。11．阴道分泌物：治疗后部分患者可出现阴道分泌物增多，甚至是血性分泌物，可持续数天到数周，多见于靠近子宫内膜的肌瘤或粘膜下肌瘤。一般量少无需处理，注意个人卫生即可。量多时可考虑给予抗生素预防感染。如有异味或者为脓性分泌物需要考虑为继发感染，给予静脉应用抗生素。12．子宫内膜的粘膜层脱落：极少发生。多见于靠近子宫内膜的肌瘤或粘膜下肌瘤，治疗中焦点离内膜近，同时照射时伴有子宫收缩样疼痛。治疗结束可见到阴道内暗红色血液，甚至可见到半透明状的内膜粘膜层。给予止血药，24～48小时出血停止。13．月经增加：表现为月经量增多或持续的时间延长。具体的原因不清楚，可能与消融肌瘤导致的无菌炎症刺激子宫内膜有关，通常是靠近子宫内膜的肌瘤或粘膜下肌瘤。多见治疗第一个月经周期，少数可持续到第三个月经周期。量大时可采取止血处理，包括子宫收缩剂和止血药物。14．肌瘤的排出：常见于靠近子宫内膜的肌瘤或粘膜下肌瘤。有两种表现形式，其一是在每次月经后持续一段时间的排暗红色液体，伴有组织碎片，或与月经周期无关的持续排暗红色液体伴组织碎片，排暗红色液体持续的时间与肌瘤大小呈正相关。超声检查见被消融的肌瘤随时间的延长而明显的缩小或消失，子宫内膜不完整或不清楚，宫腔内可见到少量的液体。其二是出现一段时间排暗红色液体后或无排液体的过程，在月经期或月经末期出现阵发性腹痛或持续性腹痛伴阵发性加剧，持续几天后逐渐缓解，下次月经再次出现，如此1-3个月经周期，从阴道内排出被消融的肌瘤。也有部分在非月经期出现阵发性腹痛或持续性腹痛伴阵发性加剧，然后从阴道内排出肌瘤。排出的可以是肌瘤组织块，也可以是整个完整的肌瘤，通常是黄白色，表面有血丝或不完整的血膜。出现腹痛后，在肌瘤排出前超声检查可见被消融的肌瘤边界更清楚、变形和移位以及子宫内膜不完整或不清楚。第一种情况主要的观察，注意个人卫生，预防感染。第二情况仅需观察，但可能出现腹痛时间长，而肌瘤又没有排出，医院就诊，借助辅助方法，如宫腔镜将肌瘤取出。15．肠道损伤和穿孔：目前采用严格的肠道准备以及将肠道推离声通道的方法，将肠道损伤和穿孔的发生概率降到了非常低，甚至可以说几乎不发生，但这不等于不发生。从过去的经验来看，在下列情况下可以发生：肠道准备不好，没有按肠道准备的标准进行；肠道与肌瘤有粘连，导致肠道不能被推离，同时粘连区吸收能量多；有钙化的肌瘤，特别是有钙化的浆膜下肌瘤，由于钙化对超声的反射或快速吸收导致的不可控的热扩散；不恰当的使用超声造影剂等。可能出现肌瘤或子宫与肠道粘连的因素，如过去的手术史、急性盆腔炎、全腹膜炎史以及子宫内膜异位史等，都要引起高度注意，定位时一定要仔细确定肠道是否能被完全推离声通道，治疗时焦点离肌瘤的边缘保持一定的距离。同时治疗前按要求严格准备肠道也是非常重要的。有明显钙化灶的肌瘤在超声上容易识别，但对沙砾样钙化或钙化的初期，超声识别会有困难，但对于在治疗中迅速出现团块灰度变化，并快速扩散，要高度怀疑是有泥沙样钙化，如很快出现肌瘤浅面边界毛玻璃样改变，一定有钙化存在。对于有钙化的肌瘤的治疗，要明显增加冷却时间，焦点置于肌瘤深面的边缘，在头足和左右方向，应该有2厘米的区域不治疗。不恰当的使用超声造影剂是指在超声造影剂还在组织内就开始超声消融治疗。临床初步观察发现通常在推注超声造影剂SonoVue后至少需要8分钟，血流灌注的信号增强才会明显减弱，因此，超声照射开始的时间必须在推注造影剂10～15分钟后开始。肠道损伤的表现可以是在治疗后就有腹痛，通常程度比较轻，不太引起重视，甚至疼痛逐渐缓解，也可以是治疗后立即没有任何疼痛。然后，在治疗后数天甚至数周，腹痛再次出现或原有的腹痛加剧，伴有局部的压痛、肌紧张甚至反跳痛，开始可伴有肠鸣音增加，后期可出现肠鸣音消失。可有发热，伴有血象增高，超声可见到腹腔或盆腔积液。处理的原则是手术。出现延迟急腹症的原因是肠道壁损伤或凝固性坏死后，其机械屏障作用仍然存在，仍能将肠内容物隔离，不会立即出现细菌性或化学性腹膜炎。随着坏死组织的吸收、液化以及细菌在坏死组织生长，肠道的屏障作用就消失，此时，如果腹腔内物粘连，大网膜移位可以将损伤处封闭，相反，细菌和化学物质进入腹腔而引起腹膜炎。16．子宫穿孔：推测可能在两种情况下发生，其一是消融肌瘤继发感染，并同时向浆膜和子宫内膜方向突破。其二是在宫腔内进行一些操作时，如人流、诊断性刮宫等。17．子宫出血：是指在排除了功能性子宫出血的情况下，在非月经期阴道排出鲜红的血液。尽管目前没有观察到，但是可能发生的。如被消融的肌瘤继发感染，破坏肌瘤周围的血管，加上内膜不完整，可能发生出血。处理的原则控制感染和止血治疗（子宫收缩剂和止血药物）。18．继发感染：尽管到目前为止没有发生过一例，但从肌瘤消融后到吸收以前，都有可能发生继发性感染，因为，被消融的组织是坏死组织，有利于细胞的生长，感染的细菌来自于生殖道或血液。应该注意该问题，如果出现发热、腹痛、子宫压痛或宫颈举痛、血象升高等，应该坏死感染的存在，静脉给予大剂量的抗生素治疗。19．子宫破裂和对自然分娩的影响：尽管目前已经有数十例病人在肌瘤消融后成功妊娠到足月并顺利分娩。但仍然没有足够的证据来说明在整个妊娠过程及产程中子宫破裂的风险是否增加，有待进一步研究。20．对怀孕的影响：尽管目前还没有对怀孕影响的系统研究的资料，临床已经有大量怀孕的病例并由相关报道，提示可能对怀孕影响不大。对要求继续生育的病例量尚少，对妊娠过程中母儿的影响还没有足够的科学依据来说明。十二、特殊肌瘤的处理方案（一）T2WI高信号肌瘤在MRIT2加权像有部分肌瘤显示为高信号，即肌瘤的信号高于或等于子宫肌壁的信号，同时在增强时肌瘤明显强化，称为T2WI高信号肌瘤。该类肌瘤需要与肌瘤内变性坏死的T2WI高信号相区别，后者在增强时，高信号区无明显强化。T2WI高信号肌瘤通常是细胞型平滑肌瘤，即以细胞成分为主，纤维成分很少，同时代谢活跃，血供丰富，对UAE和GnRHa治疗反应好。缩宫素对肌瘤的血流影响不大。常见于比较年轻的病人，通常小于40岁，以后壁多见。该类肌瘤占肌瘤中的比例不超过3%，还需要与子宫肉瘤相区别。最近对T2WI高信号肌瘤进一步研究发现：并不是所有T2WI高信号肌瘤消融都困难，消融困难的肌瘤MRI特征是肌瘤信号高于或等于子宫肌壁，低于子宫内膜，而且整个肌瘤的信号是均匀的。这类肌瘤通常血供丰富，对缩宫素反应差，生长快、容易复发。由于该类肌瘤的上述特征，在超声消融比较困难，因为肌瘤组织对超声的吸收能力差，同时散热能力强，治疗中可发现病人大量出汗，不容易导致肌瘤组织被消融，后壁的肌瘤就更困难。其治疗的临床方案有待研究，下面推荐几种临床方案：1．单独超声消融治疗仅适合前壁、声通道好的该类肌瘤。声通道好是指声通道上无耻骨遮挡、肠道能被完全推离声通道、大多数焦点的位置距离腹膜20mm或以上，最好不需要水囊推挤肠道。治疗的功率通常需要W，单次照射的时间不得小于2秒，1小时的照射时间不得少于秒，才有机会消融该类肌瘤。2.GnRHa+超声消融适合该类各种情况的肌瘤，先用3个月的GnRHa，可使肌瘤缩小和血供明显减少，然后，再进行超声消融治疗。由于GnRHa的费用高、准备的时间长、副作用多，推广困难。3.局部穿刺碘油或碘油酒精注射+超声消融适用于该类各种情况下肌瘤。局部穿刺可以经阴道或腹壁，穿刺的时间在超声消融前，穿刺成功后立即进行超声消融。该过程增加了一个微创的辅助措施，也就增加了一些潜在的风险，并对医生的技能提出了新的要求，该过程常需要妇产科医生参与。不管采用上述什么方案，因此该类型肌瘤容易复发，治疗成功的标准是消融体积≥90%，同时可能需要多次消融才能达到，甚至达不到该标准，可以选择放弃超声消融治疗该类肌瘤。（二）对缩宫素反应不好的肌瘤是指在给予缩宫素的情况下，肌瘤的血流没有减少，有的甚至增加。具有以下情况的病人建议进行缩宫素试验，帮助治疗前的评估：（1）彩色超声上见血流丰富的肌瘤（Ⅲ级及以上），后壁肌瘤以经阴道超声为准。（2）治疗中持续出汗的病人再次治疗。（3）排除其它原因而随访治疗效果不好者。对缩宫素反应不好的肌瘤可以是T2WI高信号肌瘤、也可以是血管型平滑肌瘤或其它特殊情况的肌瘤。对该类肌瘤若考虑超声消融治疗，可进行如下处理：（1）处理T2高信号肌瘤的所有方法。（2）增大缩宫素的剂量：最好先在缩宫素试验中进行，获得有效的缩宫素剂量。（3）治疗前先给予丙酸睾丸酮5天。（三）小肌瘤是指最大径小于或等于20mm的肌瘤。通常这些肌瘤比较容易处理，可在每个层面的肌瘤内选择2～3点进行照射，根据肌瘤位置的深浅，功率可选择～W，如前壁选择～W，后壁选择～W，照射时间～秒，不管灰度变化如何，通常肌瘤被消融。（四）粘膜下肌瘤为了便于与邻近子宫内膜的肌壁间肌瘤进行区别，这里所指的粘膜下肌瘤是其体积的50%或以上突向宫腔。此类肌瘤治疗的关键是要保护好子宫内膜，要求焦点到内膜的距离大于15mm，更多的剂量是沉积在远离内膜的肌瘤部分，由于其供应的血管来源方向相对比较单一，容易被阻断，治疗所需要的剂量相对比较小。治疗后阴道内的分泌物相对比较多、持续时间长，可能出现肌瘤排出。（五）浆膜下肌瘤这里所指的是其蒂的宽度小于其最大径的50%。这类肌瘤的治疗特点是：在治疗过程中肌瘤的位置易变，蒂越小、越长、越容易变，治疗中在变换每个层面或每一个点都要注意观察和确定位置。为了安全起见先治疗肌瘤的中心，然后向周围扩散。也可以先治疗蒂，因为蒂与子宫相连，其位置变化相对比较小，安全性更高，同时成功对蒂的消融，有利于能量向其它部位扩散。（六）残留与复发肌瘤的处理通常情况下，残留肌瘤的体积不超过40%不需要处理，若病人有强烈的要求，为了满足病人的心理需要可以再次治疗，治疗的时机不受限制。对T2高信号同时血液供应丰富的肌瘤、年轻病人（＜35岁）血供丰富的肌瘤和要求生育病人的肌瘤，其消融的体积应该达≥90%。目的是避免残留肌瘤的快速生长或在妊娠后快速生长。若没有达到该标准，需要再次治疗。前两者需要尽快治疗，否则残留肌瘤会比较快速的生长。后者再次消融的时机没有严格限制。复发肌瘤是否再治疗的原则是根据复发肌瘤对病人的影响并结合病人的年龄来确定。对病人的影响仍然包括症状和心理，如果有影响，同时病人未到近绝经年龄，可以积极再治疗，相反，可以观察。（七）大肌瘤是指肌瘤占据了整个盆腔，即左右均与髂腰肌相邻，尽管因人的体形和体态不同而有所差异，但通常其左右径是10cm或以上。1.风险：按传统的一次性消融方案治疗此类肌瘤存在以下问题：（1）该类肌瘤的上下径通常也超过10cm，并已经出盆腔，其后方是骶骨和腰椎，在治疗中由于上述骨骼对远场超声的吸收，可引起比较严重的疼痛反应或腰胀不适，病人很难耐受。如病人耐受能力强，强行治疗容易造成腰骶神经干损伤，而出现下肢感觉运动障碍。一旦出现，即使进行积极的治疗，神经功能会有所恢复，但几乎不可能完全恢复，要出现永久性并发症。（2）治疗后由于对消融的局部无菌炎症反应刺激邻近的神经，如坐骨神经、股神经或阴部神经等，可产生下肢痛或感觉过敏和会阴部痛或感觉过敏，可以持续数月时间，严重的影响病人的工作和生活。（3）由于肌瘤大，肌瘤周围的正常平滑肌少或薄，其血液循环也比较单一，侧支循环不丰富，其代偿能力，加上在治疗过程中，还没有消融的肌瘤组织以及受刺激的平滑肌组织的水肿更进一步影响其血液循环，因此，在消融过程中或消融后，其散热能力相对比较差，肌瘤内形成的高温可以持续比较长的时间，对周围的组织，如肠道、腹膜和神经等有比较重的刺激或损伤，可出现比较重的反应，如腹痛、腹腔或盆腔积液、神经功能障碍等。对血液循环影响严重者，可出现平滑肌坏死，坏死物进入腹腔，而导致腹腔粘连等。2.临床方案：对于大肌瘤临床有2个方案供选择：（1）GnRHa+超声消融该方案是先用GnRHa3个月使肌瘤缩小和血供减少，为安全性一次性完全超声消融治疗创造条件。（2）多次超声消融最少2次，2次之间的间隔时间3～6个月，目的是让消融的肌瘤充分缩小，使子宫整体缩小，有利于下次安全的完全消融。3.注意事项：在消融大肌瘤，特别是在肌瘤没有明显缩小时，进行超声消融治疗中和治疗后应注意：（1）不用缩宫素，使平滑肌保持良好的血液供应有利于散热，保护周围组织。（2）焦点离侧方的平滑肌保持10mm或以上的距离，离浅面的平滑肌的距离不小于20mm，有利于保护正常的子宫平滑肌和血供。（3）靠头侧的部分不治疗，风险大，浅面的声通道有肠道，后面有骶骨。（4）治疗中随时了解病人的骶骨，特别是上段是否有发热的感觉，如果有,不能治疗，否则，可能导致骶神经根的损伤。（5）治疗后必须俯卧不少于45分钟，因为，该肌瘤散热慢，2～3次膀胱降温。（6）治疗过程中也可考虑用冰生理盐水对膀胱进行2～3次降温。（7）治疗后3周内，在睡觉或卧床休息时，鼓励多变化体位，预防无菌炎症对某神经持续长时间的刺激，甚至产生粘连。（八）新发肌瘤新发肌瘤是指发现时间不超过半年者。对无症状或症状轻微者，严密观察肌瘤大小的变化。对有明显症状者，T2WI呈均匀低信号的肌瘤，可直接超声消融；如T2WI为高信号，选择先用药物准备3月，用药后肌瘤明显缩小、血供减少，可用超声消融治疗。否则推荐手术治疗。十三、附：缩宫素试验（见35页）第二节超声消融子宫腺肌病一、临床特点子宫腺肌病（uterineadenomyosis）是指子宫内膜腺体存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。约15％～40％的患者合并盆腔子宫内膜异位症。子宫腺肌病根据发生的部位分为弥漫型和局限型，局限性在临床上常称为腺肌瘤（adenomyoma），易与子宫肌瘤混淆。弥漫性腺肌病根据前后壁的病灶情况分为对称性和非对称性。约40％～50％的患者有经量增多和经期延长，以及渐进性、痉挛性痛经。约35％的患者无任何症状。二、影像学表现B超子宫腺肌病表现为子宫均匀增大，轮廓尚清楚，子宫肌层不对称增厚、回声不均，子宫内膜线稍弯曲或无改变，子宫肌层有时可见大小不等的无回声区。磁共振成像（MRI）MRI可用于诊断子宫腺肌病（影像学金标准），表现为：T2加权像显示子宫内膜为高信号，其周围围绕低信号的结合带，呈局灶性或弥漫性增宽，结合带的厚度≥12mm，且结合带为高低不等的信号，病灶内出血时可见到大小不等的高信号，与子宫外肌层无明确边界，有时可见线状高信号条纹。三、原理选择性消融子宫肌层内部分子宫内膜异位病灶，使病灶范围减少、异位的子宫内膜功能丧失。最终达到症状改善的目的。四、适应证有症状的子宫腺肌病，并能排除盆腔子宫内膜异位症，且单层子宫壁厚度≥30mm。五、超声消融过程操作过程与子宫肌瘤相同，需要经过定位、治疗前准备，在镇静镇痛及影像实时监控下，点—线—面组合扫描完成治疗。治疗范围：对称弥漫型，若前壁和后壁的厚度均超过30mm，前后壁均需要进行消融；非对称弥漫型，仅消融厚度超过30mm的子宫壁；局限型，仅消融局部病灶。由于腺肌症病变的结构与肌瘤完全不同，加上边界不清楚，即没有假包膜界面存在，其超声能量沉积和扩散比较困难，其治疗的剂量比肌瘤要明显的增加约20～30%，同时明显的团块状灰度变化的出现比肌瘤要晚，在没有团块状灰度出现的情况下剂量的分布要均匀。平均功率最好为W，治疗时在没有团块状灰度变化的情况下照射时间最少达到1秒，最好是0秒以上，但不超过0秒。六、注意事项1．治疗范围：子宫腺肌病为非肿瘤疾病，治疗目的是改善临床症状。子宫腺肌病病灶与周围分界不清，因此，治疗范围不可能是全部病灶。在安全的情况下，尽可能多的消融，可能与症状的改善的程度和持续的时间有关。2．治疗耐受性：子宫腺肌病患者局部前列腺素含量较高，对疼痛或不适的感觉比较明显，与痛经相关，平常痛经症状越重，治疗中疼痛反应越明显。3．超声剂量：子宫腺肌病能量沉积较子宫肌瘤困难，因此，剂量及不良反应可能增加。4．子宫内膜的保护问题：子宫腺肌病变不规则，形成损伤也不规则，加之，腺肌病患者的子宫内膜常有陈旧瘢痕，易沉积超声能量，因此，对于希望生育者要慎重。5．治疗前与病人沟通要注意以下几点：⑴由于疾病的特殊性，其消融的难度大，同时考虑消融的安全性，多数病人能一次治疗可获得好的消融效果，但少数病人可能需要再次或者多次治疗，也可能多次治疗仍然消融失败。⑵通常在获得消融效果后，症状获得缓解或消失，但也可能出现症状无变化，这可能与盆腔内合并有子宫内膜异位有关，尽管医生通过各种非侵入性检查去排除，仍会有一些不能发现。⑶由于病灶区内有神经存在，治疗中病人的疼痛或不适的感觉比较明显，与平常来月经时的症状相似，尽管给予药物后会有一些缓解，但不能完全消除，需要病人做好一些心理准备。⑷超声消融治疗的目的是缓解或消除症状，子宫大小和病灶大小的变化是次要的，多数会缩小，也可能无变化。对怀孕的影响不清楚，有怀孕要求的只有在其他治疗方法无效，病人又强烈要求试行治疗的情况下才考虑。6.其他方面与子宫肌瘤治疗相同。七、临床效果经增强MRI评价，几乎%的子宫腺肌病患者的腺肌病病灶均可出现消融，呈规则或不规则性，与病灶形态有关。超声消融后约90%的患者可获得不同程度的症状缓解，其中94%第一个月经周期即缓解，个别病例需要3个月经周期。2年的随访结果显示，13%的患者症状缓解后复发，通常在1年内复发。复发的患者可以再次超声消融治疗，但需要注意合并盆腔子宫内膜异位症的患者治疗后可能无明显的症状改善或很快复发。治疗后尽管有少数人怀孕，个别足月分娩，但对怀孕、妊娠和分娩的影响不清楚！预览时标签不可点

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