结缔组织根向口袋法之一
全方位解决美观区所有界面最大挑战的软组织术式-结缔组织根向口袋法之一
原文出處:
IntJPeriodonticsRestorativeDent(IJPRD);Vol.36,Number6,pp.e95-e
题目:
(英)SoftTissueVolumeAugmentationUsingConnectiveTissueGraftsvia
ApicalPouch:TechnicalConsiderationsandCaseReports
(中)应用结缔组织以根向口袋法增量软组织:技术考虑与案例报告
说明:
发表学术文章通常会受限于语言、措辞、时间、篇幅与图示要求以致于作者无法尽兴表达因此可能遗漏重要观念与内容造成知性和感性的不足与遗珠之憾。本文将主要文章内容中文化并稍微软化学术专业口吻且补充一些图片与讨论内容，希望读者更能了解笔者的脉络与思维以期充分掌握技巧精髓得到操作信心。
作者:
PaulP.Lin(林保莹),etal.
譯者:
張海東
摘要：
在美观区,成功的植牙治疗不仅要求有功能性的骨结合还应具有良好的审美效果。在美观区，建立植牙赝复体与邻近的天然牙之间的和谐、平衡和对称性的牙龈形态是最大的挑战。美观区局部性牙脊缺损或植牙周围乳头丧失是常见的，可以藉由软组织增量手术来改善。本病例报告介绍了一个改良的手术技巧，使用形成根向口袋瓣进行结缔组织移植，可以在上颚前牙区牙脊或自然牙或植牙周围等缺陷增加软组织的体积。以下报告的案例中便利用此手术技巧成功地达成了理想的审美效果。
内文：
鑑於發表國際學術文章通常會受限於語言、措辭、時間、篇幅與圖示要求以致於作者常無法盡興表達，因此可能遺漏重要觀念與內容，造成知性和感性的不足而有遺珠之憾。本文嘗試將文章內容中文化及學術專業術語通俗化並且補充一些圖片、重要說明與討論內容，希望讀者更能了解筆者的脈絡與思維以期充分掌握技巧精髓得到操作信心。以下病例報告描述了一項新奇，單純，多功能卻又強悍的手術技術，该术式由根向口袋放入結締組織移植物（CTG），用來改善上颌前牙區面臨的三種結構：1.天然牙牙周、2.無牙嵴、3.种植体周围组织中的三種缺損：A.萎縮（13）、B.塌陷（23）、C.龈乳头丧失（13）；可一次手術同時滿足三種美觀目標：I.根面覆蓋（13）、II.豐隆輪廓（23）、III.增高乳頭（13）。若局部厚隧道瓣通道製備完整，CTG量取得足夠且一級縫合順利完成，則此技術敏感（techniquesensitive）的手術技巧就可以將美觀區軟組織增量及其他許多需求一次成功到位，如同文章內的兩個報導案例。
文獻回顧
局部牙槽嵴缺損意味可能有牙槽骨和/或軟組織的體積缺損1。美学區的局部牙槽机缺损可能會危及最終的美观效果，因此一般要通过牙槽嵴輪廓的增量手術獲得最佳效果。所需要恢復的組織不僅包括喪失的牙槽骨也包括相關的軟組織。軟組織增量手術通常用來增加种植体周圍以及局部桥体区周圍軟組織的體積2。种植的成功取決於骨整合的達成，但美学區（种植）也要滿足修复後的美观效果。种植体周圍軟組織的輪廓和穩定性便是決定种植修复效果的重要因素3。齦牙交界處由結合上皮（上皮附著）和結締組織纖維附著構成，不論种植体周圍粘膜还是天然牙齦組織皆有類似的特徵。不同的是，在天然牙結締組織纖維垂直或斜行地插入牙骨質，而在种植体，骨脊上方的結締組織雖發揮了維持种植体表面的軟組織附著作用，但其膠原纖維卻是平行排列於种植体表面，並沒有插入种植体本身的附著结构。种植体與天然牙附着结构的不同被認為是种植修復後前6個月容易發生1mm以上萎縮的原因。种植体周圍軟組織萎縮的現象會明顯影響高笑線患者的美观效果。牙周整形和膜齦手術曾被報導可以解決种植体周圍軟組織缺陷的問題9。FGG（游離齦移植）和CTG（结缔组织移植）是最常採用的口腔軟組織增量技術。其中CTG被認為是在种植体和缺牙區文獻證據最充足和最成功的軟組織體積增量方法。CTG在改善單顆牙橋体區中局部牙脊缺損的軟組織增量方面似乎較FGG效果更佳。相較於FGG,特別在美观需求較高的病例中CTG通常是優選的方法，這是因其根面覆蓋效果可預測性更高且美觀效果更好（即顏色一致性和形態更佳）。患者方面，CTG在術後供區的疼痛和鎮痛藥的需求方面較FGG小。
手術技巧
根向口袋术(Apicalpouchtechnique)
根向口袋術(Apicalpouchtechnique)
這是一種改良式的隧道術定名為根向口袋術（APT），因APT在軟組織缺陷位置的根向採用一道水平切線然後在其冠向形成一個隧道瓣。APT可以有多種用途，可單獨或共用在天然牙的根面覆蓋、暴露种植体表面的覆蓋，龈乳头增高或橋體區的塑形。成功的APT技術包含四個具體步驟：
第一步驟：水平切口
在無繫帶干擾、皮瓣完整且膜齦联合（MGJ）至少離軟組織缺損5mm的條件下（圖1-a），離膜齦線冠向1mm處以15c刀片垂直切開一道水平切線（Butt-joint）至骨膜，左右範圍必須側向延伸至种植体或甜然牙等軟組織缺損外側3mm以上（圖1-b）。
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1a
1b-
第二步驟：剝離冠向瓣
同樣用15c刀片自水平切口處往冠向近骨膜上方形成半厚瓣切口然後再以OrbanKnife往齦緣向延伸。A.在牙龈退縮處:以15c做沟内切口並形成半厚瓣然後用OrbanKnife往根向水平切口處延伸。B.在桥体区:使用粘膜瓣預備器（PPSD，devemed）從水平切口在缺損位置往唇側冠向延伸到咬合面再到略偏腭側的三維空間中進行骨膜上半厚瓣的剝離，確保在骨膜及其上面的可動組織間形成環抱牙槽嵴的隧道，允許足夠的空間用於容納增量頰側厚度以及垂直高度的CTG（圖1-c）。最後再以粘膜瓣預備器連接A+B形成整片半厚瓣。
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第三步驟：移植物的固定
CTG可以從硬腭或者上頜結節區獲取。CTG的最少厚度以2mm為宜。對於天然牙或者种植体邊緣組織萎縮的病例，CTG應該延伸至缺損根向和側向的3mm。在橋體區塑形齦乳頭或卵圓形輪廓的病例中，也應該在腭側做類似的延伸。瓣下方移植體的固定獲得理想穩妥的血供是成功的關鍵。進針點應該位於距離切口最遠的受區位點以保證移植物的最遠端藉由褥式縫合獲得良好的固位（圖1-d）。使用5-0鉻制腸線從1入針穿入隧道，出隧道口後以2、3兩點勾住移植物邊緣再回隧道從第4點出來，同時拉動1、4兩點牽引移植體將2、3兩點拉近底端後打結以便固定覆蓋在天然牙或种植体邊緣組織萎縮處的移植體（圖1-e），為了便於從距離較遠的腭側入針，選用較長4-0針之鉻制腸線且將原3/8曲度稍扳直減少成1/4從腭側1入針穿出隧道口後以2、3兩點勾住移植體邊緣再回隧道從第4點出來，同時拉動1、4兩點牽引移植體將2、3兩點拉近底端後打結同樣以褥式缝合方式迎取即將包裹在橋體下方或齦乳頭周圍的移植物（圖1-e）。
1d
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第四步驟：切口縫合
在置入移植物後，從切口向前庭分離半厚瓣。瓣應充分的鬆弛以允許減張關閉增量區。水平切口則以間斷縫合儘可能無張力地獲得一級縫合（圖1-f）。
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下周一解析结缔组织根向口袋法之二
趁“牙”之危成“龈”之美
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