规培朋友看过来核医学病例及解析16

作者：医院核医学科姜丽姣陈春雨高俊田；医院核医学科李囡（审校）病史及检查目的：

患者女性，48岁，主因“骨质异常增生10余年，发现右颌面部肿物14个月”入院。患者骨质异常增生10余年，14个月前无明显诱因发现右颌面部肿物，直径约2cm，质硬边界不清，活动度差，压痛阴性。其后肿物逐渐增大至约10cm，遂就诊。实验室检查：ALP：U/L(参考值：42-)，Ca：2.13mmol/L（参考值：2.10-2.55mmol/L），P：0.mmol/L（参考值0.-1.mmol/L），肿瘤标志物AFP，CA，CEA，CA，CA均正常。患者为评估全身骨情况行99mTc-MDP全身骨显像及头部、躯干部断层显像（图1-4）。

图1

图2

图3

图4

检查所见：

静脉注射99mTc-MDP4h后行全身骨平面显像及SPECT/CT局部骨断层显像。

全身骨平面显像示：全身骨骼显影清晰，颅骨、上颌骨、下颌骨、双肩胛骨、双肱骨头、脊柱及其附件、双侧肋骨、骨盆、双股骨、右胫腓骨多发放射性浓聚灶，其中颅骨异常浓聚，呈“黑颅征”表现；余骨放射性分布未见异常。

局部SPECT/CT断层显像示：颅骨、上颌骨、下颌骨、双肩胛骨、双肱骨头、脊柱及其附件、双侧肋骨、骨盆、双股骨见多发局限性骨质疏松合并局部密度增高，呈“棉花团样”改变，部分骨质膨胀、骨质形态失常，均伴示踪剂摄取增高，其中右侧上颌骨病变周围并软组织肿块影。

检查意见：

颅骨、躯干及四肢骨多发血运代谢增高灶，首先考虑代谢性骨病，其中右侧上颌骨病变不除外恶变。

病理诊断：

右上颌骨肿物穿刺病理及免疫组化（医院病理科会诊）：粘液样基质中见短梭形细胞为主的病变，可见分化成熟的软骨细胞及骨样基质，结合病史及免疫组化结果，符合梭形细胞恶性肿瘤，考虑为骨肉瘤，请结合临床影像学资料综合判断；免疫组化：HMB-45（-），SATB-2（+），S-（-），LCA（-），CK（-），Desmin（-），Ki-67（+40%），SMA（-），CD34（血管+），EMA（小灶+），Melan-A（-）。

左侧髂后上棘骨穿刺活检：梭形细胞病变，结合免疫组化结果及病史，考虑为Paget骨病，请结合临床综合考虑。免疫组化结果：SATB-2（+），S-（-），Vimentin（+），Desmin（弱+），CD34（-），CD99（弱+），CD68（-），CK（-），Ki-67（+1%）。

病例相关知识及解析：佩吉特骨病(Paget’sdiseaseofbone，PDB)为局灶性慢性代谢性骨病，又称畸形性骨炎。其特征是病灶部位骨吸收和骨形成异常，导致骨解剖结构和外观发生变化，引起疼痛、骨折和畸形的骨代谢紊乱。ALP是检测PDB并跟踪其进展最常用的标志物，敏感度高。全身骨显像一次成像即可发现全身不同部位病灶，可比X线片更早发现病灶，灵敏度高，是诊断PDB的首选检查[1]。典型PDB的全身骨显像表现为受累骨增粗、变形，但病变边界清晰，活动期大部分摄取显像剂明显增高，四肢骨病变多从关节端向骨干延伸；椎体病灶表现为椎体中心和两侧横突显像剂摄取显著增高，呈“鼠面征”；下颌骨病灶呈“黑须征”；颅骨病灶呈“黑颅征”。但在疾病的早期仅以骨质吸收为主要病理特征时，骨显像可无异常显像剂摄取[2]，相关知识可参考平台第号病例。

PDB需要与多发骨转移瘤、甲旁亢所致的代谢性骨病、骨纤维异常增殖症进行鉴别。多发骨转移瘤有明确的原发肿瘤病史，在骨显像上的表现通常为骨骼多发的显像异常浓聚或稀疏,可同时累及多种骨骼，包括椎骨、肋骨、髋骨等中轴骨甚至肱骨、股骨等四肢长骨。甲状旁腺功能亢进症是由于PTH分泌过多，使骨吸收增加并伴有成骨活性的增高，在骨显像中均可看到全身骨骼对显像剂的摄取普遍增高，骨与软组织对比增强，尤其是颅骨、下颌骨、胸骨、肋骨、中轴骨和四肢长骨对称性显像剂摄取增加，肾影浅淡或不显影，表现为“超级骨显像”，胸骨摄取增高可见“领带”征，肋软骨连接处摄取增高可见“串珠样”改变[3]。骨纤维异常增殖症是一种罕见的病因不明的慢性进行性骨病变，以骨小梁被纤维组织逐渐取代为特点的自限性良性骨疾病，临床表现为缓慢进行性、呈膨胀性的局部骨性肿块，全身骨显像特点以成骨现象为主，表现为病变骨异常放射性增浓，骨增粗，骨轮廓可能欠清晰，放射性欠均匀[4]。

Paget骨病最具破坏性的并发症是局部恶变，但恶变率很低小于1%。恶性转化的各种形式依次为:(1)骨肉瘤(22-90%)；(2)纤维组织细胞瘤(26%)；(3)纤维肉瘤(3-25%)；(4)软骨肉瘤(1-15%);(5)巨细胞肉瘤(3-10%)；(6)不明恶性肿瘤(9%)；(7)淋巴瘤(3%)。局部恶变在肱骨、股骨和颅骨的肉瘤转化发生率相同[5]。

上述病例中，上颌骨右侧骨肉瘤病变有可能是Paget骨病局部恶变所致。骨肉瘤是最常见的骨原发性恶性肿瘤，肉瘤常起源自间叶组织，年发病率约为1/10万，死亡率较高，5年总生存率约60%。骨肉瘤好发年龄为10~30岁，好发位置为四肢长管状骨干骺端。突出症状是肿瘤部位逐渐加重的疼痛、肿胀，可触及肿块，有明显压痛，伴发热、不适、体重下降等全身症状。病变易早期出现血行转移，且最容易转移到肺。骨肉瘤的影像表现有骨质破坏、瘤骨形成、骨膜反应、软组织肿块[6]。

而颌面部骨肉瘤相对少见，占所有原发性骨肉瘤的6%~13%，好发年龄为30~40岁，以上下颌骨受累为主，易累及口腔。临床以颌面部无痛性肿胀、牙齿松动、牙龈肿痛等症状为主诉就诊。因其生长部位可引起颌面部局部肿胀有利于早期发现病情，中位生存期较长，但很容易原位复发。影像学上颌面部骨肉瘤一般表现为颌面部软组织肿块伴局部骨质破坏、骨皮质不连续，分化好者受累骨呈溶骨性或膨胀性磨玻璃样改变，部分骨质周围可见针刺状骨膜反应，或肿瘤骨形成。MRI具有更好的软组织分辨力，能更清晰显示肿瘤与邻近组织结构的关系，对手术切除病变具有指导意义。肿瘤生长到一定时间可发展为较大的颌面部肿块，内部信号或密度不均，可侵犯鼻窦、鼻腔、眼眶或颅内等，若侵及眼眶或颅内可表现为眶内软组织受压、眼眶内外侧壁可见增厚变形、同侧眼肌受侵、同侧眼球受挤压向前推挤[7]。（本病例MRI图像如图5）

图5Paget病骨局部肉瘤转化的预后不佳，大多数患者存活时间为1-29个月。尽管采用了截肢、化疗和放疗等治疗方案，5年生存率仍在0-15%之间[5]。医院的一系列由Paget骨病局部恶变的骨肉瘤患者2.5年生存率为14%。这些由Paget骨病局部恶变而来的骨肉瘤比其他结缔组织源性的肉瘤的恶性程度更高，局部恶变的发生几率在合并多囊卵巢综合症的患者中更为常见[6]。

参考文献：

Al-RashidMamun.,RamkumarDipakB.,RaskinKevin.,etal.PagetDiseaseofBone.OrthopClinNorthAm,,46(4):-.

WhitehouseRW.Paget’tdiseaseofbone.SeminMusculoskeletRadiol;6(4):-.

张连娜，杨芳，冯瑾。甲旁亢与骨软化症的骨显像对比分析。中国临床医学影像杂志。，26(09)：-。

金星，唐明灯.多骨性纤维异常增殖症核素骨显像一例[J].中华核医学杂志，，25(4):5.

AlexanderHadjipavlou，PhilipLander，HerbertSrolovitz，etal.MalignantTransformationinPagetDiseaseofBone.Cancer,2,Volume70,No.12:-.

GearyRL.,CorriganLR.,CarneyDN.,etal.Osteosar

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