儿童干燥综合征分类及诊断标准解读

干燥综合征（SS）是一种系统性自身免疫性疾病，其特征是以外分泌腺浆细胞及淋巴细胞浸润，导致眼干症和口干症，还可引起肺、肾、肝脏、关节、血液以及神经系统等系统损害。

SS可分为原发性（pSS）和继发性（sSS），多见于40～45岁女性，儿童pSS较为少见，患病率仍不清楚。儿童pSS的临床特征与成人pSS不同，复发性腮腺炎、肾小管酸中毒以及中枢神经系统症状较成人常见，而发展成为典型眼干、口干等症状需要较长时间，临床过程更加隐匿，且少有肺部受累，但是儿童pSS的外分泌腺淋巴细胞浸润、高球蛋白血症、红细胞沉降率增快以及抗SSA/SSB阳性率等特征与成人pSS相似，虽然唇腺活检灶性淋巴细胞浸润是诊断pSS金标准，但在儿童中开展较为困难。

因此，有关儿童pSS的诊断和分类标准应该与成人有所区别。本文就近年来国际上常用的成人pSS分类标准和儿童pSS诊断标准的建议进行分析和解读。

一、既往诊断分类标准

从血清特异性抗体的检出到唇腺活检淋巴细胞浸润的发现，人们对SS认识不断深入，分类标准也在不断地被提出和完善。半个世纪以来，临床专家提出了多达十余种的SS的分类标准，其中最早在年Bloch标准，认为具有口干症、干燥性角结膜炎、类风湿关节炎或其他结缔组织病中的两项，即可诊断为SS。

随后又相继提出了年Shearn标准、年哥本哈根标准、年欧洲标准、年修订的日本标准等地区标准。从上个世纪90年代开始，SS国际协作组通过全球化、多中心、大样本的前瞻性研究制定了SS的国际标准，这些国际标准逐渐趋于简化，提高了诊断效率。

二、AECG年标准

目前科研和临床上应用最广泛的是欧美共识小组（AECG）在年制定的AECG分类标准，该标准分为6个部分。

口腔症状，至少满足1项：

（1）每日感到口干持续≥3个月；

（2）成年后腮腺反复或持续肿大；

（3）吞咽干性食物需用水帮助。

眼部症状，至少满足1项：

（1）每日感到不能忍受的眼干，持续≥3个月；

（2）有反复的砂子进眼或磨砂感；

（3）每日需用人工泪液≥3次。

眼部体征，至少满足1项：

（1）Schirmer试验＜5mm/5min；

（2）角膜染色评分（vanBijsterveld评分）＞4分/眼。唇腺活检淋巴细胞灶≥1。

唾液腺受累，至少符合1项：

（1）静态唾液流率＜1.5mL/15min；

（2）腮腺造影检测阳性；

（3）涎腺放射性核素检测阳性。

干燥综合征抗体SSA和（或）SSB阳性。pSS的诊断需要满足以下2条中的任意1条：

（1）符合上述4条或4条以上，但同时必须符合第4条和（或）第6条；

（2）第3、4、5、6条满足任意3条。

合并其他结缔组织病，满足第1条或第2条，同时符合第3、4、5条任意2条即分类为继发性SS。

AECG标准将主观症状、客观检查、病理证据以及血清抗体检查都纳入到分类标准中，并将唇腺淋巴细胞浸润灶或血清自身抗体阳性作为诊断的必要指标之一，具有较高的诊断效能，但该标准条目繁琐，分类复杂，不利于临床实际操作。

美国风湿病学会（ACR）于年提出了新的ACR分类标准，即以下3项中至少满足2项即可分类为SS：

（1）抗SSA和（或）抗SSB阳性，或类风湿因子（RF）阳性联合抗核抗体（ANA）滴度≥1∶；

（2）眼表染色评分（OSS）＞3分；

（3）唇腺活检淋巴细胞浸润＞1灶/4mm2。ACR标准虽然简单，但是片面地强调了实验室检查的重要性，忽视了疾病本身的临床特征。

三、EULAR-ACR分类标准

为进一步提高诊断准确性，于年正式发表了欧洲抗风湿病联盟（EULAR）-ACR分类标准，该分类标准的制定主要是基于临床研究数据和专家的临床判断，首先应至少符合1项干燥症状，而后进行评分，总分≥4分诊断为pSS：

（1）唇腺活检淋巴细胞≥1灶/4mm2（3分）；

（2）抗SSA阳性（3分）；

（3）角膜染色：［OSS评分≥5分（或vanBijsterveld评分≥4分）］（1分）；

（4）Schirmer试验≤5mm/5min（1分）；

（5）自然唾液流率≤0.1mL/min（1分）。

该标准与AECG标准的主要区别在于将眼部和口腔症状作为纳入标准，而非分类标准条目，增加了唇腺活检和抗SSA抗体阳性的权重（各占3分），删除了原分类标准中腮腺造影和唾液腺放射性核素检查，提出用ocularstainingscore评分作为vanBijsterveld评分的备选方案。该分类标准在进一步的队列验证过程中获得了理想的结果，是目前被广泛认可及应用的国际化标准，但是该标准的前提条件是必需具备口干或眼干症状，由于儿童出现较晚，且用于评价外分泌腺的实验数值目前还没有正常儿童参考范围，况且这3个诊断标准的制定所采用的临床数据都来自成人pSS病例，而且有相当部分重叠，因此，将其作为儿童pSS分类标准尚具有一定的局限性。

四、儿童pSS诊断标准的建议（年）

捷克免疫科医生Bart?nková等早在年就提出了儿童pSS诊断标准的建议，该建议包括临床症状、免疫学异常、实验室或检查结果等共12项内容。建议中删除了儿童pSS少有的口干症状，将反复腮腺炎和系统症状如发热、低钾麻痹、腹痛等单独列为诊断条目，免疫学异常中增加了ANA以及RF项目，并将血清淀粉酶增高、高球蛋白血症和肾小管酸中毒等纳入诊断条目，满足12条项目中的任意4项就可诊断儿童pSS，具体见表1。

其中血清淀粉酶增高和肾小管酸中毒等在儿童pSS多见，而在先前的成人pSS诊断标准中并不包括这两项条目，且肾小管酸中毒仅见于SS，很少出现在其他自身免疫性疾病。遗憾的是该建议标准并没有得到广泛的验证，至今没有提出正式的儿童pSS诊断和分类标准。近期一些临床研究验证了该建议的敏感性，研究表明仅有约30%的儿童pSS患儿符合成人pSS的AECG、ACR以及日本标准，即使按照儿童特点校正后（必需符合腮腺炎和唇腺淋巴灶浸润＞0）才有62%～85%的符合率，而符合儿童pSS诊断标准建议的高达71%～85%。尽管如此，该建议仍然会有1/4的患儿会被漏诊，诊断标准中加入ANA、RF、红细胞沉降率及白细胞降低等非特异性指标又会降低其特异性。

应用EULAR干燥综合征活动度评分评价儿童pSS，结果发现多数患儿在最初诊断pSS时的ESSDAI得分和后期疾病活动高峰时的分值相近，表明儿童pSS明显存在诊断延迟。由于儿童pSS出现腺体和器官损害时间较晚，儿童pSS可以看做是成人pSS的最佳治疗窗口期，这就需要儿童风湿病专家通过建立儿童pSS数据库，开展国际性多中心和前瞻性研究工作，制定出更加敏感和特异的儿童pSS诊断标准，才能在重要器官受累之前，甚至在儿童时期仅有特异抗体出现时进行早期诊断和干预，从而阻止疾病后期出现器官损伤和预防淋巴瘤的发生。

参考文献：

［1］YokogawaN，LibermanF，SherryDD，etal.FeaturesofchildhoodSj?gren’ssyndromein

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