临床案例全科诊疗思路小儿发热伴皮疹

1.病例简介

患儿，男，4岁，发热4d余，上午10点由母亲抱来就诊。整理患儿发病过程和就医情况如下：第1天：患儿突然出现高热，体温最高39.9℃。实验室检查结果提示：白细胞计数15×/L，中性粒细胞比例76%，血红蛋白g/L，血小板×/L，C反应蛋白（CRP）39mg/L，血沉30mm/h。考虑细菌感染，给予静脉输注头孢类抗生素治疗，另口服布洛芬混悬液（美林）退烧。第2天：患儿仍有高热，右侧颈部发现有肿块，考虑淋巴结炎，继续静脉输注抗生素治疗。第3天：患儿口服布洛芬混悬液（美林）退烧，效果欠佳，仍高热，继续输注抗生素治疗。输液结束后，全身出现猩红热样皮疹，考虑药物过敏，加用抗过敏药物（扑尔敏）口服。第4天：患儿高热无好转，颈部肿块无缩小，复验实验室检查结果提示：白细胞计数18×/L，中性粒细胞比例77.7%，血红蛋白g/L，血小板×/L，CRP50mg/L；血沉40mm/h。换用阿奇霉素静脉输注，并继续服用抗过敏药物。第5天：患儿体温和皮疹仍然不退，来到我的诊室就诊。

2.病例诊疗过程

2.1　如何构建全科医学整体性临床诊疗思维？

2.1.1　临床5问思维法

发热是指病理性体温升高，是发热激活物作用于产致热原细胞，使其产生和释放的内生致热原作用于下丘脑体温调节中枢，在中枢发热介质的介导下使体温调定点上移而引起的，是疾病进展过程中的重要临床表现。皮疹是指不同于正常皮肤的皮肤病变，病原体直接侵入皮肤、细菌毒素、自身免疫现象、变态反应等都会引起皮疹。发热伴皮疹是很多疾病的共同表现，发热的病因十分复杂多样，不同疾病的皮疹又有相似性和多形性，要正确诊断此类疾病，需要全科医生构建整体性的临床诊疗思维。现采用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，对患儿的病情进行分析（见图1）。

2.1.2　发热伴皮疹的全科医学鉴别思维

发热伴皮疹的原因很多，常见发热伴皮疹的疾病可分为5大类。

第一类是病毒和细菌感染性疾病，是儿科最常见的，其中急性出疹性传染病比例最高，如风疹、麻疹、幼儿急疹、手足口病、传染性单核细胞增多症、水痘、猩红热等；其次一些非传染病病原体感染也可导致发热伴皮疹，如肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等。第二类是免疫性疾病，常见的儿科免疫性疾病有风湿热、川崎病、幼年特发性关节炎等都会有发热伴皮疹。第三类是变态反应性疾病，如药物性皮炎、急性荨麻疹、重型多形红斑。第四类是恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症，发病率较低，但预后差。第五类是某些特殊性皮肤病，如剥脱性皮炎，儿科较少见。

在发热伴皮疹表现的感染性疾病中，有些疾病属于急危重症，比如脓毒症、流行性脑脊髓膜炎等，这些要引起警惕，医院救治。

发热伴皮疹是儿科中常见的临床表现，全科医生作为居民健康的“守门人”，常是此类患儿的第一接诊人。对小儿发热伴皮疹，全科医生要有清晰的鉴别思维。对于持续高热不退、精神反应差的患儿，有进展为急危重症的风险或者已经确认为急危重症的，需医院。在排除急危重症的高风险和急危重症的前提下，要积极地寻找病因，找到导致发热伴皮疹最可能的疾病。将小儿发热伴皮疹分为常见疾病和不可忽略的疾病进行鉴别（见图2）。

2.2　是不是急危重症疾病？依据是什么？

2.2.1　初步病史

该患儿以发热4d余为主诉，高热为主，服用退烧药效果不大。病程第2天出现颈部淋巴结肿大，静脉输注抗生素4d，实验室检查提示感染没有得到控制，使用抗生素过程中出现皮疹，更改抗生素及加用抗过敏药物后，皮疹未消退。

2.2.2　初步观察

患儿由母亲抱入诊室，头一直搭在母亲肩上，精神萎靡。

2.2.3　根据病史及初步观察，考虑有转为急危重症的风险。

2.2.4　依据

高热4d余，精神萎靡，静脉输注抗生素似乎无效，服用退热药效果欠佳。

2.3　最有可能的诊断和诊断依据

什么疾病导致患儿高热持续不退？血常规提示细菌性感染，已经合理使用抗生素，为什么感染没有被控制的迹象？考虑药物过敏导致的皮疹，在更换抗生素及加用抗过敏药物后，皮疹为何没有消退？这些问题迫使我们思考：除了细菌感染导致的发热外，还有别的病因吗？皮疹真的是过敏引起的吗？为了找到答案，从全科医学的角度出发，结合以患者为中心的问诊，全面、深度、多角度地了解疾病的发生、发展和结局。全科医生：您好！我是潘医生，请坐，宝宝怎么啦？（开放式提问）患儿母亲：潘医生，宝宝发烧第5天了，挂了4d盐水，一点好转的迹象都没有，身体还出了好多红疹子。（患儿母亲非常焦虑）全科医生：不要着急，宝宝发烧比较常见，我会尽力帮助您的。您先告诉我宝宝发烧有没有受凉？发烧时最高温度是多少？有没有吃过退烧药？（宽慰患儿母亲，让她觉得医生会尽力帮助她，同时了解发热的诱因、程度及服药情况）患儿母亲：宝宝是突然发烧的，没有受凉。体温最高有39.9℃，医生让我们超过39℃时给他吃退烧药。吃完退烧药后会降到38℃，但一直在38.0~39.9℃徘徊。因为吃退烧药要隔4h，所以我就用温水擦浴给他降温。全科医生：你的退热处理非常正确。除了发烧，宝宝有没有咳嗽、拉肚子？（肯定母亲的做法，有利于建立良好的医患关系。鉴别小儿呼吸道、消化道等常见部位的感染性疾病）患儿母亲：没有。全科医生：跟别的发烧小朋友，特别是发烧并且长疹子的小朋友接触过吗？（了解有无常见传染病的接触史）患儿母亲：也没有。潘医生，我们宝宝发烧时间有点久了，我有些担心。全科医生：我们先了解宝宝具体的生病原因，再进行针对性治疗，相信宝宝会好起来的，宝宝这次发烧与以往发烧有什么不同吗？（宽慰患儿母亲，给她以信心，同时了解家长对自身问题的看法，并继续了解伴随症状）患儿母亲：潘医生，宝宝这次发烧有点奇怪的，眼睛烧得红红的，嘴唇烧的又干又红，吃东西甚至喝水都说舌头痛。李医生说是跟高烧有关系。全科医生：好的，我了解了，那我先给宝宝检查一下，看看到底是什么问题。查体：体温38.6℃，脉搏次/min，呼吸28次/min；神清，精神萎靡；躯干和大腿内侧可见猩红热样皮疹，部分融合成片状；右侧颈部可及肿大淋巴结，3cm×4cm大小，局部无红肿；双眼结膜充血，巩膜无黄染；咽及口腔黏膜弥漫性充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，唇红且皲裂，杨梅舌；双肺呼吸音粗，无干湿性啰音；心音中等，律齐，未闻及明显的杂音；腹平软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未及；四肢关节无压痛、畸形，手足无疱疹，指趾末端发红、硬肿，末端无脱皮；神经系统检查无殊。全科医生：目前怀疑宝宝得了川崎病，您了解川崎病吗？（了解家长对疾病的认知）患儿母亲：川崎病？还是第一次听说，医生，严重吗？全科医生：川崎病是一种病因未明的非特异性免疫性的全身血管炎病变，可能会引起心脏冠状动脉扩张，可以表现为发热、颈淋巴结肿大、皮疹、手足硬肿、球结膜充血、口唇干红皲裂、杨梅舌等，你之前说的眼睛红、嘴唇干红、舌头痛都是这个病的表现。（让患儿母亲大概了解川崎病）患儿母亲：会影响心脏啊，那是不是很严重？（患儿母亲再次焦虑）全科医生：不要太担心，大部分的川崎病患儿经过积极治疗，预后良好。我医院心血管内科进一步诊治。我会和上级医生取得联系，

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