疑难病例讨论1病历汇报
病例介绍：患者，女，55岁，主要因间断发热伴关节疼痛3年，再发1个月住院。患者3年前因“感冒”出现发热，体温39.0℃，伴口腔溃疡，伴膝关节及近端指间关节疼痛，医院诊为“系统性红斑狼疮”，于强的松50mgqd，羟氯喹0.2gqd，硫唑嘌呤mgqd，白芍等治疗，症状缓解。后于我院门诊规律复诊，考虑为“未分化结缔组织病”激素逐渐减量至美卓乐4mgqd维持，继续羟氯喹、白芍治疗，患者未再出现发热及关节疼痛等。1个月前患者因感冒再次出现发热，体温最高42.0℃，伴纳差、乏力、盗汗，伴咳嗽，咳黄粘痰，伴腹泻，大便3次/天，为稀便，无黑便、里急后重，无皮疹、关节痛。于我院门诊就诊，查ESR84mm/hr，尿蛋白（±），为进一步诊治收入院。患者自发病来，精神一般，睡眠可，小便正常，体重近1年无明显变化。既往史：8年前行鼻息肉手术，2年前发现甲状腺右叶结节，甲状腺功能减低，服优甲乐治疗。去痛片过敏。查体：T38.5℃，P80次/分，R18次/分，BP/70mmHg，热病容，神清。全身皮肤黏膜无皮疹，头发稀疏，心肺腹查体未见异常。四肢活动正常，无畸形，关节无肿胀、压痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝、跟腱反射正常，双Babinski征阴性。入院诊断：发热原因待查。未分化结缔组织病。
入院后化验：血常规：WBC7.49*10^9/L，N82.2%，LYMPH8.4%，HGB94g/L，PLT*10^9/L。尿常规、便常规正常，血、痰、便培养阴性，肝肾功、凝血大致正常，电解质K2.75mmol/L，ESR49mm/hr，CRP7.14mg/dL，Pct0.ng/ml，铁蛋白.4ng/ml，β2微球蛋白3.37mg/L，甲功：T32.41pg/ml，T41.5ng/dl，TSH6.81uIU/ml。肥达外斐反应、G试验、GM试验、支原体、衣原体、军团菌、结核菌抗体、TB-spot、病毒七项、北医病毒八项均阴性，医院布氏杆菌凝集试验阴性。抗核抗体斑点型1:，抗dsDNA、抗ENA谱、ANCA均阴性。辅助检查：浅表淋巴结超声：左侧颈部及腋下多发肿大淋巴结，结构大致正常。腹部B超：未见异常。甲状腺超声：右叶实性结节及片状低回声——性质待定；甲状腺左叶多发结节——结甲可能。超声心动图：正常。LVEF63%。骨密度：骨质疏松。胸部CT：双肺多发纤维硬结钙化灶；右侧叶间胸膜增厚；纵隔肺门多发钙化淋巴结；脾大。PET-CT：甲状腺右叶上极异常代谢增高结节，性质待定，恶性需除外，建议活检。大脑纹状体代谢增高，边缘叶脑炎？非特异性摄取？请结合神经科专科检查。全身多发肿大淋巴结，考虑良性，炎症性？必要时活检。胃底近贲门处胃壁代谢局限性增高，CT未见明显结构异常，必要时胃镜检查。双肺纤维硬结索条，腹盆腔钙化灶，考虑陈旧结核。脾大，代谢弥漫增高，反应性可能大。中轴骨代谢弥漫增高，考虑与发热、贫血相关。骨质疏松，软化。心肌显影清晰，右室异常显影，心肌病变或心肌受累可能。胃镜：骨髓涂片，骨髓培养，胃镜病理，头颅MR结果尚未归。
治疗：针对腹泻用培菲康治疗，缓解。针对结缔组织病用美卓乐4mgqd，羟氯喹0.2gqd治疗，无关节痛等。对症退热（物理、泰诺林），补液，补钾，保肝，补钙。抗生素使用情况：1.22-1.28阿奇霉素0.25gqdpo，1.28-2.3：拜复乐mgqd，2.3-2.17：米诺环素mgbid，2.4-2.10：泰能0.5gq8h，2.14-今：可乐必妥0.5gqd，2.11-今：异烟肼，2.14-今：利福平。
目前情况：患者仍诉发热，体温高达40℃，为稽留热，伴头痛、肌肉、关节痛，伴胸闷、心悸，伴恶心、呕吐、纳差，伴乏力、盗汗。查体：颈部、腋下多发淋巴结肿大，约25px，边界清，活动可，有压痛。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，腹部无压痛、包块，四肢肌力、肌张力正常，膝、跟腱反射正常，Babinski征阴性。肌肉、关节无压痛。
查房目的：明确诊断，指导进一步治疗方案。
（文中图片转自网络）
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