甲襞微循环在风湿病中的应用
作者：孙琳
发布者：郭越审校者：王振青
★雷诺现象是MauriceRaynaud于年最早描述的临床综合征，因寒冷和情绪变化诱发，出现发作性肢端缺血，典型表现为指（趾）短暂苍白，随之青紫发红或疼痛和麻木感。它可见于多数结缔组织病，特别是系统性硬化症。对于有雷诺现象的患者，除了了解患者的临床表现之外，我们还可以行甲襞微循环镜检查来观察末端毛细血管损伤情况。
★手指甲襞是指覆盖在指甲根部的皮肤皱折，其表皮为复层鳞状上皮，上皮下为真皮乳头，每个乳头内一般有1-2支毛细血管，在显微镜下易见，甲襞微循环是沿小动脉→细动脉→毛细血管输入枝→毛细血管输出枝→细静脉→小静脉方向流动，甲襞毛细血管输入枝和输出枝形如发夹，统称毛细血管袢（简称管袢）。早在年就有使用放大镜观察甲襞毛细血管形态的记录，目前临床上采用甲襞微循环镜来显示其毛细血管循环状态。常用的观察活体微循环动态的窗口主要从形态、流态及其微血管周围状态反映微循环灌流状态，并在一定程度上反映大循环状态。管袢清晰度是镜下观察甲襞毛细血管不可缺少的指标。正常人甲襞毛细血管排列整齐，分布均匀，管袢清晰可见。管袢数：以远心端第1排血管袢中部二分之一以上为管袢计数区，低于此线、模糊不清者不计，计数时不应改变焦距，以免将不同深度的另一排管袢计入。输入枝和输出枝平行且管径比例为1：1.5。正常血管管径粗细均匀，输入值为9-13mm输出值：11-17mm。微循环检测观察正常型为发夹形，异常为交叉和畸形，正常情况下交叉的比例数应不超过30%，畸形应不超过10%。淤血型血管中有明显淤血现象，血流变慢，红细胞聚集严重，主要见于红斑狼疮、雷诺病、系统性硬化病、肺心病患者。袢顶极度膨大型见于系统性硬化病。流态主要观察流速，采用半定量法分为7个等级，包括线流、线粒流、粒线流、粒流、粒缓流、粒摆流、停滞。可以见到红细胞聚集、白微栓形成。袢周可以观察到毛细血管渗出，出血和乳头下静脉丛。乳头正常呈锯齿状、波浪形，每个乳头下有1-2根管袢，血管动力差、免疫力低等患者可出现异常可见浅波纹和平坦。管袢之间白色线条或螺旋线条，有时和汗滴相连，为汗腺导管。
目前国内对微循环异常分级诊断的标准采用的是田牛积分法，根据微循环各项指标改变的程度和加权积分值，综合判断可分为5级：（1）综合积分值大于或等于8或具备以下1项变化者为重度异常：a.管袢数减少至3条/mm以下，或减少80%以上；b.红细胞重度聚集，管袢血流呈粒缓流甚至全停；c.血流中出现非局部因素引起的多数白微栓；d.管袢出血大于或等于7条/1指甲襞。（2）综合积分值大于或等于4或具备以下2项变化者为中度异常：管袢数减少40%～60%；输入枝管径缩小20%～60%或增宽60%；或管袢缩短80%或增长50%以上；或输出枝管径增宽%以上；明显渗出；红细胞中度聚集，多数管袢血流为粒流；管袢出血达3～6条/1指甲襞；血色暗红；管袢形态短时间内变化，畸形加交叉型达40%～%；乳头平坦。（3）具备以下2项变化者或具备以下2项变化者为轻度异常：输入枝、输出枝或袢顶管径增宽或缩窄达20%，管袢增长%～50%或缩短20%，管袢畸形加交叉达40%；血流呈粒线流；有轻度渗出或出血1～2条/1指甲襞；乳头下静脉丛明显且扩张变粗；管袢模糊；血流中白细胞全无或增多大于30个/15s；汗腺导管3～4个/1指甲襞。（4）综合积分值小于或等于2，甲襞微循环大致正常。（5）综合积分值小于1甲襞微循环正常。
甲襞微循环镜可以帮助我们鉴别原发性雷诺及继发性雷诺。有文献报道原发性雷诺的发病率可高达4.85%，女性患者多见且发病年龄较早。非寒冷刺激时，原发性雷诺患者甲襞微循环镜下毛细血管结构是正常的，而继发性雷诺可见毛细血管结构异常。因此，甲襞微循环镜检查可以区分原发性及继发性雷诺。但是也有少数原发性雷诺患者可出现甲周毛细血管损伤，随访发现此类患者发展为结缔组织病的机率明显增加。
虽然雷诺现象可见于多种结缔组织病，但它几乎见于每例系统性硬化症（SSc）患者。年Maricq和LeRov首次描述了毛细血管显微镜下观察到的系统性硬化症特征性改变：（1）管袢模糊，输入枝、输出枝和袢顶口径明显扩张,管长变短,呈巨袢,花簇状,环状扩张，排列严重紊乱,另外可见管袢脱落。（2）流速以粒缓流摆流及全停为主，红细胞聚集由轻到重均可见。（3）袢周有明显渗出、出血，乳头为浅波纹或平坦，可见新生毛细血管等。国外学者将SSc甲襞微循环改变大致分为早期、活动期和晚期改变。早期主要表现为少量增粗管襻和出血，微血管数无减少，血管排列相对整齐；活动期为增粗管襻和出血明显增多，微血管数中等程度减少，血管排列紊乱；晚期则几乎无增粗的管襻和出血，微血管数明显减少，并有大片无血管区，出现分支血管/丛状血管等血管，血管排列紊乱。
国内外多项研究显示SSc特征性甲襞微循环改变，可作为SSc患者的诊断依据。年ACR／EULAR将甲襞微循环异常列入SSc分类标准。甲襞微循环晚期改变较早期及活动期改变患者更容易出现重要脏器受累。此外，Ssc甲襞微循环改变与ANA及抗Scl-70抗体密切相关。ANA阴性者微血管病变进展较为缓慢；ANA阳性者微血管病变程度重；抗Scl-70抗体阳性更多见于晚期改变的患者且提示微血管病变进展较快。
其他自身免疫病也可出现甲周微循环改变，近期一项研究显示除了SSc外，26.9%的皮肌炎/多肌炎、13.8%的未分化结缔组织病及8.5%的系统性红斑狼疮患者也可出现甲周微循环镜下SSc样的改变。
心脑血管病如高血压病、冠心病、脑梗死以及慢性肝病、糖尿病等患者也可以出现甲周毛细血管损伤，但其镜下特点与自身免疫病导致的微循环改变有所不同。
总之，甲襞微循环镜是一种无创、直观、量化、便于随访的检查方法，有助于鉴别原发性及继发性雷诺并且在SSc早期诊断中发挥重要作用。因此，我们建议由雷诺现象的患者行甲襞微循环镜检查，并且每6个月随访一次。
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