长期低热的中医诊疗体会
发热是最常见的临床症状之一，内科各系统都有以发热为早期症状或主要症状的疾病，有时为唯一的症状，更多的病症可以伴有发热。发热由于病因复杂，并发症多，诊治失宜致发热缠绵，经久不退者，并不少见。尤其是长期低热在内科、儿科，成为困扰医者和患者的一个难题。
一、长期低热的病因诊断
长期低热一般指热程大于2个月，体温在38℃以下的发热。长期低热原则上要详细回顾病史及治疗过程，最忌患医院辗转问药，使病情更加复杂化。医院的各种检查亦难于确定诊断,因而使治疗变得困难。热程超过3个月时应多考虑感染、肿瘤、变态反应、结缔组织病，热程越长，后者的可能性越大。
（一）感染性疾病
发热以感染性疾病引起的最为常见，一般只有在排除感染性疾病的存在后，才能确定为其他疾病引起的发热。长期低热以病毒感染、结核菌感染、链球菌感染、革兰氏阴性杆菌感染为多见。某些感染性疾病滥用糖皮质激素和某些结缔组织疾病合理使用糖皮质激素，导致陈旧性结核活动、播散，及身体各部位结核，也可成为某些长程发热最后的病因。隐源性胆道感染、泌尿系感染、前列腺或盆腔感染，隐源性化脓性感染病灶、不典型感染性心内膜炎，都可能是长程发热的病因。血液病中的溶血性贫血、白血病、再生障碍性贫血和免疫缺陷病，易反复感染而长期低热。抗生素应用不合理、病灶深、耐药菌的存在，可能使抗生素无效，但不能排除感染性疾病,而且仍有可能是病毒感染。
（二）非感染性疾病
1.结缔组织病
某些结缔组织病例经治疗缓解或自发缓解，但容易反复再发是其一大特点。风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、成人Still病等结缔组织疾病是长期低热常见的病因。
2.组织破坏或坏死
肾、肺、胰腺、肝、结肠等各种实体恶性肿瘤和血液系统疾病,包括少数良性肿瘤均可致长程发热,是非感染性发热病因的一大类别。代谢旺盛的肿瘤细胞和坏死细胞所产生的致热原(主要为肿瘤坏死因子)所诱发的免疫反应,是发热的主要原因。
另外,肿瘤并发局部感染,或由于免疫功能低下,容易并发全身性感染,因此肿瘤发热也可同时有感染的病因和机制。
3.体温调节中枢失常
各种颅脑病变、植物神经功能紊乱、暑热症等致体温调节中枢功能障碍，可有不同程度的发热。一些青年女性常年低热,经检查不能查出明确低热病因，随访观察不影响身体健康，称习惯性发热，其中有明显神经功能症状者称神经功能性发热；发生于感染性高热后持续性低热不退者，称传染后低热，前驱高热对此型低热似有相关性，表现为高热后低热。
这两种低热在长期低热病组中并不少见，均属功能性低热，在明确诊断时，需慎重的排除其他器质性疾病。B2肾上腺能受体反应亢进症，源于植物神经功能失调，常有低热。
4.产热与散热失常
最常见的是甲状腺功能亢进症，多见于成年女性。
二、长期低热的治疗
1.针对病因治疗
长期低热经系统检查明确诊断的，按常规治疗，大多能取得满意疗效。明确诊断至关重要，对于医生和患者可以做到初步心中有数，为取得合理治疗和满意的疗效打下基础。
2.诊断性治疗
长期低热是内科症候学诊断难点之一，在内科诊断过程中，“未明低热”一词已被普遍应用与承认。对于系统检查、专家会诊仍不能确诊的，根据诊治长期低热的经验，依次考虑感染、结缔组织、恶性肿瘤，进行诊断性治疗。
3.中医药辨证论治
中医强调从整体观出发，辨证论治各种疾病，因此即使在长期低热，西医病因诊断不清的时候也可遣方用药，迅速获效。
（1）长期低热常见的病因病机
中医认为，发热之证，虽千变万化，但总不会超出外感和内伤两大范畴。外感发热与内伤发热，无论从发病原因、发病特点和病程长短来看，还是从发热类型、脉象、舌象及兼证、体质和对治疗的反应情况看，都有所不同。
但是从临床来看，一些长期低热者由于病程日久，正虚邪恋，外感与内伤病机可以同时存在，两者的相互转化和彼此挟杂的情况，容易使人混淆不清、似是而非。
一方面，外感发热若治疗不当，热邪稽留于体内，耗伤正气和阴血，亦可转化成内伤发热，古人有“感冒不治可成痨”的说法。
另一方面，气血阴阳的内伤，均导致正气不足，每易招致外邪入侵而为患，形成虚人外感等证，系内外伤感、虚实挟杂之证。
内伤发热尤应与外感发热之湿温病进行鉴别，两者均可出现长期低热。外感湿热证，其热不扬，往往缠绵难愈。因湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故常表现为午后身热，加之湿邪郁遏，津气难以上承，可出现口干舌燥诸证，很易误为阴虚内伤。而如果用滋润之阴药，则使二阴相合，遂更固结难解，病势愈重，热势难除。
再者，由于湿邪阻滞气机，常有胸闷少气，身重疲乏等证，又易被误为气虚发热。若投以甘温益气之品，必致气机更加郁滞，湿热愈不能化。素体肺脾气虚、或气阴不足、或阴虚有火、或气郁化火者，易招致外邪入侵，而内伤导致机体抗邪无力，不能达邪外出。
因此，对于长期低热者，详细询问病史，分清先有外感或先有内伤、以及虚实转化，将决定辨证论治的临床疗效。
长期低热中口渴咽干是一种主观感觉，可见于外感和内伤，必须分辨清楚是热盛还是津(阴)伤，热盛要分在卫、气、营、血，阴伤要分是肺、胃、肾情况。食欲不振和疲乏均属非特异症状，存在于多种病机中，有时对于辨证意义不大，不可见有此症状即辨脾虚、气虚。汗证中自汗多属阳气不足，盗汗多属阴虚，有时湿邪自内向外蒸发，或阳邪加于阴也可出现自汗、盗汗，需仔细辨证。
（2）长期低热的常见证型
①外邪稽留
外邪入侵人体，一般按表证、半表半里证、里证的次序进行，先犯口鼻皮毛，进而经络、膜原，最后侵及脏腑气血阴阳，发病的过程就是外邪与人体正气相搏的过程。正邪斗争中，邪气可以长期稽留在表证期或半表半里证期，恶寒怕风是重要特点，表明外邪未解或邪气沿经传变入里。
在外邪稽留证的治疗中柴胡、黄芩可作为必用之药，一散一清，清透并用，外可解表，内可清热，和畅气机。外邪为主，可用柴胡桂枝汤、九味羌活汤加柴胡；兼见气虚胃不和者，可用小柴胡汤加苏叶、黄芪、防风；兼见阴津不足者，加沙参、麦冬；热重心烦者，加石膏、知母。
②湿热郁遏
湿热证是长期低热常见证型，也是较为难治之证，舌苔多为黄腻。湿热可以外感，也可以内生，由于本证病程长，有时很难分辨先有外感或先有内生，详细的问诊至关重要。湿热证辨治还应当辨湿热轻重，三仁汤、蒿芩清胆汤是常用方剂。
湿热日久，伤及正气，所致湿热兼阴虚或气阴不足之证更为难治，临床可见低热数月至数年不等的患者。当正气尚且充足时，可先化湿热，湿热去待正气自复。湿热证兼气阴不足者，可用李氏清暑益气汤加减，方中扶正药量不宜大，一般用3—6g。湿热证有阴虚见证者可用三仁汤加芦根、白茅根、沙参、麦冬等清润之品,使清热不伤阴，生津不留邪。另外，知母清热养阴，可用于邪在气分，阴伤舌苔黄燥者；玄参清热滋阴，可用于邪在营分，肺肾阴伤舌红少苔者，这几味药也是湿热阴伤证中常用之品。
③内伤致热
内伤发热多为情志、饮食、劳倦、久病所伤。营卫不和及阴虚发热是最常见的证型，辨证用药准确，多可取得一定疗效。近年来气虚发热证日益多见，特点是发热无定时，烦劳后加重，补中益气汤甘温除热本是正法，不取效者，可法东垣补脾胃泻阴火升阳汤之意，补气药中加入清热药如石膏、黄芩、黄连，肾火旺者还可加入知母、黄柏。
气虚气郁证和阴虚气郁证是因气虚推动无力、阴虚不能濡润导致气滞气郁，进而化热化火的一类证型，临床也较为多见，可以丹栀逍遥散为主方，酌加扶正之品。
长期低热病机一般都较为复杂，单一病机者，临床需仔细辨证。在辨证准确的基础上，还要注意病重药轻的情况，特别注意癌性发热的情况，以免延误病情。
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