保胎最常用的低分子肝素为什么打什么时候开
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月初重庆患教会的时候，郭仲杰主任在答疑环节，回答了“低分子肝素与出血”的问题，帮主把临时录来的几十秒的短视频发布到了抖音号里了（抖音：添乱帮帮主）
结果引来不少留言，包括 1、我体重多少多少kg，需要用多大剂量低分子肝素？
2、我现在用多少多少只，剂量够吗，会不会多/少了？
3、我正在打低分子肝素，要打到什么时候停针啊？
4、我血栓弹力图R值多少多少了，打低分子肝素会不会容易出血？
5、我D2正常，已经22周了，每天一支，不知道能不能停？
6、我要求医生给我上低分子肝素，医生说我D2正常，不给我开，我看很多人都是没指征都打啊，为什么我不需要？
7、我凝血正常，医生也给我打肝素，不知道为啥？
8、我抗β22.3，肝素一天一支够吗？
……
其实归纳起来，就是这么几个问题：
1、为什么要打？
2、如果需要打，什么时候开始打？
3、如果需要打，打多少剂量？
4、如果正在打，啥时候停？
上海仁济赵爱民教授执笔的《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》此前已发布，里面就回答了很多疑问。帮主也试着再梳理回答一下。
本文不构成用药依据，具体用药请咨询医生。
为什么要打低分子肝素？
1、低分子肝素是啥？
低分子肝素是抗凝剂，抗凝用的。主要用于预防和治疗静脉血栓，抑制血栓形成。抗磷脂综合征（APS）、易栓症或者一些自身免疫性疾病（AID）等，可以导致血液处于高凝状态，需要预防或治疗。低分子肝素不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中。
链接阅读：
●抗磷脂综合征（APS）的诊断有六大派系，你知道吗？你是看的哪个派系？
●凝血易栓症是造成复发不良妊娠的重要因素之一，可通过抗凝解决！
●妊娠期易栓症或潜血栓及抗凝治疗的监测全接触
自身免疫性疾病如：系统性红斑狼疮(SLE)、未分化结缔组织病(UCTD)，干燥综合征(SS)、弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、类风湿性关节炎(RA)等。妊娠合并自身免疫性疾病患者由于免疫复合物广泛沉积于血管内皮，导致内皮损伤，血小板活化聚集及白细胞、红细胞黏附于受损的血管内皮，可诱发动、静脉血栓形成，从而增加流产、早产、FGR、羊水过少、死胎、子痫前期/子痫(PE-E)、溶血-肝酶升高-血小板减少(HELLP)综合征等不良妊娠结局的发病风险。严重者可危及母、胎生命。因此，妊娠合并AID的抗凝治疗，在预防血栓形成、降低妊娠不良结局发生率中发挥着重要作用。
●别再乱套症状啦，到底是不是系统性红斑狼疮（SLE），对照最新的诊断分类标准就知道啦！
●蔡珠华主任保胎案例：抗磷脂综合征+非典型结缔组织病
●一文尽知干燥事！关于干燥综合征与妊娠，看这一篇就足够了！
2、为啥要预防或抗凝？
良好的妊娠依赖于胎盘循环有足够的血液供应，而患者体内血液持续的、异常的高凝状态可导致胎盘组织出现血栓倾向，引起胎盘绒毛间隙纤维蛋白的沉积和胎盘血管小血栓形成，胎盘灌注量下降，造成胎儿供血不足、营养物质供给障碍，从而导致胎停（小月份、大月份都可能）、流产（小月份、大月份都可能）、胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、妊娠期高血压、胎盘早剥、羊水过少等。
3、怎么知道自己有没有抗磷脂综合征（APS）、易栓症或者一些自身免疫性疾病？
孕前查或胎停后清宫/流产前查相关凝血和免疫指标即可。
一是因为怀孕后机体出于一种自我保护机制，会使血液处于一种相对高凝的状态，所以孕后查的时候无法反应你正常的凝血情况，孕前查的结果相对更有参考价值。二是胎停后清宫/流产前查，可能刚好可以捕捉到正在“为非作歹”的异常指标如自身免疫的抗体阳性等，而这些指标在孕前可能处于隐匿状态。
4、如果有上述病征，保胎的时候是不是就一定要打低分子肝素？
不一定！！
前面说了，低分子肝素是抗凝的，抗磷脂综合征（APS）或者一些自身免疫性疾病是可能引起高凝状态，但也不是%引起，如果没有引起高凝状态，自然也就不需要打。
怎么知道有没有引起高凝状态呢？需要检测凝血指标如血常规、凝血五项，有条件的建议查血栓弹力图（对采血和检验条件要求高），另外还有新凝血四项（价格较贵）等。如果结果显示你是高凝状态，则需要抗凝，反之则不需要抗凝。后面回答低分子肝素用多少剂量和什么时候停针的时候还会讲到这个问题！
所以，即便你有抗磷脂综合征，但你如果没有高凝状态，那也是不需要打低分子肝素的！如果处于低凝状态的还打的话，反而会导致出血！已经听到不少抗磷脂综合征患者不需要打低分子肝素的病例了。所以，监测凝血指标非常的重要！
既然这样，为啥还要查自身免疫性疾病呢？只查凝血指标不就够了吗？NO，查凝血指标只能确定你需不需要用和用多少剂量的低分子肝素而已，查免疫的目的还有另外一个，就是要确定你需不需要用到羟氯喹等免疫性药物。
据说低分子肝素也有免疫调节的作用啊？
TA就是再有免疫调节的作用，也替代不了免疫药物的作用啊！难道能替代羟氯喹？不可能啊！所以喽！
链接阅读：
●羟氯喹：可安全用于妊娠期全程的“助孕保胎”药，无需过于担心对眼睛的副作用！
什么时候开始打？
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专家共识建议：
《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》给的建议：
1、对合并典型APS的RSA或既往有≥孕10周自然流产、胎死宫内、子痫前期(PE)、FGR等胎盘功能不全病史者，建议计划受孕当月月经干净开始给予预防剂量低分子肝素，并持续整个孕期(分娩前24~48h停药)，分娩后12~24h继续给药至少至产后2周。
2、既往有动静脉血栓史的APS患者，建议计划受孕当月月经干净后使用治疗剂量的低分子肝素并联合阿司匹林，检测到成功妊娠后，持续用药至分娩前24~48h停药，分娩后12~24h继续给药至少至产后6周。
3、对于继发性抗磷脂综合征SAPS患者，使用方案与原发性抗磷脂综合征PAPS相同。
4、妊娠期间发生静脉血栓栓塞症VTE合并APS的RSA患者，根据血栓形成部位与血管外科、心胸外科等相关学科共同管理，给药至少至产后6~12周或更长时间(依据血栓情况决定)
5、对合并易栓症PTS的RSA患者，给药方案如下：
(1)对于无VTE史或近期无VTE表现的合并PTS的RSA患者：建议给予预防剂量LMWH，从确诊妊娠开始，持续整个孕期(分娩前24~48h停药)，分娩后12~24h继续给药至少至产后2周。
(2)对于有VTE史或有VTE家族史的合并PTS的RSA患者：建议给予治疗剂量LMWH，从确诊妊娠开始，持续整个孕期(分娩前24~48h停药)，分娩后12~24h继续给药至少至产后6周。
6、对于近期有VTE表现但未妊娠、合并PTS的RSA患者：建议血管外科、心胸外科等相关学科治疗，治愈后6个月方可再次妊娠。
7、对妊娠期间发生VTE、合并PTS的RSA患者：建议使用治疗剂量的LMWH，并根据血栓形成部位与血管外科、心胸外科等相关学科共同管理，给药至少至产后6~12周或更长时间(根据血栓情况决定)。
……还有更多关于自身免疫性疾病患者的用药开始时间的建议请阅读《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》
临床方案：
我们主要针对复发性流产患者群体，而我们常见的医生医嘱建议主要有：
1、按照共识，计划受孕当月月经干净开始，排卵同房后10天验孕，如孕，则继续使用，如未孕，则停诊，等候下一个月经周期
2、根据经验，计划受孕当月排卵同房后开始，10天后验孕，如孕，则继续使用，如未孕，则停诊，等候下一个月经周期
3、根据经验，验孕成功后开始使用
实际上，这几个方案都没有对错，和个人用药习惯有关。
打多少剂量？
这也是患友们最关心的问题了，尤其是孕后，生怕打少了或者打多了！打少了怕抗凝不足，打多了怕出血（出血是不是还可能会形成血肿，还需要再用其他药物处理血肿呢？又多用了药，又多了很多本来不必要的花费是不是？）
那到底打多少剂量呢？依据什么呢？
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专家共识建议剂量：
《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》建议：
低分子肝素主要用于静脉血栓栓塞症(VTE)的预防和治疗，使用剂量有预防剂量和治疗剂量2种。
如果无近期血管栓塞表现或相关病史，推荐使用预防剂量：如那屈肝素钙注射液IU(0.3mL)皮下注射，qd，或达肝素钠注射液IU(0.5mL)皮下注射，qd，或依诺肝素钠注射液IU(0.4mL)皮下注射，qd。
对有近期血管栓塞表现或相关病史的患者则推荐使用治疗剂量：如那屈肝素钙注射液0.01mL/kg(95IU/kg)皮下注射，q12h，或达肝素钠注射液IU/kg皮下注射，q12h，或依诺肝素钠注射液IU/kg皮下注射，q12h。
超剂量使用低分子肝素会增加出血的风险。
剂量调整的依据：
《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》建议：对于无VTE史或近期无VTE表现但妊娠期间血浆D-二聚体水平明显增加、合并PTS的RSA患者，可根据D-二聚体水平适当调整使用剂量。
其实通过和医生们的经验交流和学习，上面这句话肯定是不够准确的！我觉得即便参与上面专家共识拟稿的教授们，应该也不会是只看D2就调整低分子肝素的使用剂量的吧？！而且，没有提到抗体的滴度，也就是说抗体的滴度的高低与低分子肝素的使用剂量并无直接关系！不是说你抗心好几十好几百就需要打五六七八九十支低分子肝素哦！
监测凝血指标，不是只有D2，更不能只看D2，需要看看血常规，需要看看凝血五项（APTT等），有条件的实验室，能作出结果可信的实验室，还需要看看血栓弹力图（关于血栓弹力图的知识，都在这里！），再有条件的，还需要看看新凝血四项……
医生A：医院的检验室的同事关系非常好，我打过招呼，凡是我的患者，做血栓弹力图的（使用低分子肝素6-8小时后采血），一定要在最严格的温度（37℃）控制下采血保存血样，做好最适当的静止时间（至少15分钟），然后尽快安排上机检验，这样出来的结果是最可信的最具有参考价值的。所以，我调整低分子肝素的剂量就只需要看血栓弹力图这个指标，我觉得对我来说就非常足够了！
医生B：医院的血栓弹力图的准确度，所以我需要把血常规、凝血五项、血栓弹力图都要求监测，然后在这些数据间相对印证，因为有时候你会发现，这个报告显示低凝，另一个报告却显示高凝，那就说明一定有的报告不准确，然后可能还需要复查，或者需要与实验室联系确认，然后才能得出到底是高凝还是低凝的结论，才敢下决心调整低分子肝素的剂量。
医生C：是的，和医生B一样，我有时候还要加查新凝血四项，也是为了多一个印证的证据，才能确保得出来的高凝还是低凝的结论更加接近于真实，才能确保做出来的低分子肝素的剂量调整的决定是正确的。新凝血四项有点贵，我并不是经常查，但有时候却也是需要的！需要的时候我会和患者讲清楚！
医生D：我也遇到过医生B说的问题，就是一个报告显示低凝，一个报告显示高凝，我就赶紧和实验室联系，一问，实验室说刚换了一批采血管，然后发现确实采血管有问题，导致了结果的不准确。然后把采血管问题解决后，结果就比较一致了。
帮主：确实，影响检验报告的因素有很多，刚才说的采血管的问题，还医院？医院，上班的检验员是否同一人？即便是同一人，这人的心情是不是也不同？前天谈恋爱了很开心，昨天惹怒了女朋友，很郁闷，今天女朋友还没理他，很恼火……还有，我觉得检验员拿着血样时不小心打个喷嚏会不会都能影响检验结果呢？哈哈哈……
医生E：我还遇到过一个医生，也是请教我低分子肝素剂量调整的问题，发来TA们医院的报告，我经过对比印证，就认为TA们的血栓弹力图不准确，怎么可能用了那么多低分子肝素还高凝，TA当时还不信，2个星期以后说确实不准，实验室对发现的问题调整后，果然没有那么多高凝了！
帮主：我晕，那医生看错误的报告，肯定导致用多了低分子肝素啊，造成的出血应该不少？如果形成血肿呢？……那到底低分子肝素的使用剂量和体重有关系吗？
医生F：专家共识里的体重依据，可以参考，但我个人觉得那是指的静脉血栓患者的治疗，复发性流产患者都是潜血栓，还没有形成血栓，因此应该不属于血栓患者的治疗，应该还是属于血栓的预防，所以我主要是看凝血指标，有高凝问题的，先预防量一支，然后2-3周监测凝血指标，如果高凝情况加重了，我就再加一支，如果有缓解，就先维持，如果已经恢复到正常状态甚至低凝了，那就停药！目前我还没发现因为我抗凝不足导致的失败！
帮主：所以，也可以结合体重，也可以不结合体重喽？那就是医生的习惯喽？所以，也谈不上对错喽！当然，分子量的大小还有其他的很重要的针对性作用哦！
停针和再打回
根据对凝血指标的监测，血液的凝血状态恢复正常，就可以停针了！帮主觉得不应该靠拍脑袋确定停针时间！病人都是个体化的，每个人的凝血情况都是不一样的，还是建议根据实时的凝血指标来决定停针时机！
停针后，医生会根据每个患者的情况，比如病史、孕周数等，让2-3周或2-4周监测凝血指标（请遵医嘱），再根据凝血情况决定是继续停针，还是再打回去（又出现高凝状态时）
特殊人群
体质量过高或过低、肾功能不全、有出血倾向等患者，应用常规剂量低分子肝素有可能因剂量不足影响疗效，或剂量相对过大增加出血风险。对于这些特殊人群使用低分子肝素需要加强安全性监测，如需严密观察用药过程中患者是否有鼻衄、牙龈出血、皮肤黏膜出血等情况；定期检查凝血功能，至少每2~4周1次。要定期检查肝、肾功能，至少每1~2个月1次。
对于肥胖或体质量低于正常的患者，建议监测抗凝血因子Xa活性，依据抗凝血因子Xa活性调整低分子肝素剂量，避免剂量不足或过量。
对于严重肾功能不全的患者，药代动力学研究证实，低分子肝素抗凝血因子Xa的作用与肌酐清除率显著相关。多次给药后，抗凝血因子Xa活性的积聚值得 担忧有二：
一、凝血监测也很贵啊！
二、担心用药不足或停针导致胎停！
为你排忧：
一、如果同样是0元做监测，监测完你可能可以暂停用低分子肝素20天，就可以省了低分子肝素的0元对不对？你还可以少挨好多个针眼对不对？如果从这个角度讲，你是选择做监测还是选择不监测直接一直打针？即便监测完继续使用相同的剂量，也至少可以证明你目前的剂量是合适的，不存在抗凝过度或者抗凝不足对不对！关键是，药物还有不良反应啊！如果真的可能少打几针不好吗？
二、如果是真正的血栓患者，那凝血指标给出提醒，估计2-3针也不为过！普通的复发性流产患者都是潜血栓，而非真正的血栓患者。预防量已经在预防，停针会马上胎停？概率极低！低分子肝素的半衰期很短啊，3-7小时而已，难道第二天不打针就能胎停了吗？隔天打的就会胎停吗？隔四天打的就会胎停吗？……大家想想很多保胎失败的，也有很多用着2支低分子肝素失败的啊……
将你一军：
其实患者们最应该担心的反而是抗凝是否过度问题！过度就可能导致出血啊，就可能形成血肿啊！形成血肿怎么办？又要用其他药物来处理血肿问题是不是？用其他药物要不要花更多的钱？受更多的罪？
不良反应
目前一致观点认为，妊娠期暴露预防或治疗剂量的低分子肝素对于母、胎是安全的，母体的不良反应少见，常见的不良反应包括： 出血、过敏、转氨酶升高、注射部位皮下淤血、瘀斑、瘙痒、荨麻疹等，但多数症状较轻，不影响治疗，罕见有超敏反应和HIT的报道。对于有少量阴道出血的孕妇，应用低分子肝素并不增加阴道出血量。HIT、产前出血、死胎、FGR、重度PE、剖宫产、产后出血的发生率与对照组相比差异均无统计学意义，未见有骨质疏松性骨折发生和致畸的报道。低分子肝素不能通过胎盘屏障，故不会增加胎儿出血事件的发生，低分子肝素不分泌于乳汁中，因此，哺乳期使用低分子肝素也是安全的。尽管低分子肝素安全性高。但其本质是动物源性的糖类抗凝剂，并非常规的保胎药物，临床上应严格规范使用，避免超适应证、超大剂量使用。
其他热点问题
1、护肝！
打低分子肝素可能损伤肝功能，所以记得要及时监测肝功能，如有损伤，及时护肝，或者换低分子肝素品牌。
2、促翻倍？
专家共识说了，尚无足够的临床证据显示增加LMWH剂量能增加血β-人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平。
那那些加肝素能涨HCG的是啥情况？
帮主认为，很可能是抗凝不足导致的HCG增长迟缓，然后加了肝素就有了效果，如果抗凝已经很足甚至过度了，加肝素不会有效果吧？只会出血或者形成血肿吧？还有就是，每个人用不同品牌的低分子肝素的效果也不同，可能你用这个品牌一支就有效，另一个品牌可能需要用两支甚至三支呢？（纯属帮主个人臆想，和共识一样，也没有足够的临床证据，哈哈哈）
3、抗凝血酶III
抗凝血酶III低于70的，使用低分子肝素抗凝的效果可能会受影响，但也可以先尝试使用，实在效果不行，再想其他办法解决。
4、出血！
内异症患者，基本上存在黄体支持不足，孕早期打低分子肝素抗凝，很容易出血
遗传性的Xa因子、纤维蛋白原缺乏的患者，使用低分子肝素抗凝，很容易出血
当然，孕期出血的原因有很多，比如宫缩、比如免疫、比如感染等，也不一定就是低分子肝素造成的，但既然已经有那么多可以导致孕期出血的因素了，我们就不要再人为增加一个因为抗凝过度而导致的出血了吧？
所以，使用低分子肝素的医生们，尽量追求最低有效剂量吧：
先定个量（如预防量），监测，少了加，加了再监测，少了再加，够了维持，多了减，甚至停针。
再次提醒：凝血的监测报告一定要准、一定要值得信赖，尤其是血栓弹力图，要求比较高。
5、药物分级
美国食品与药品管理局(FDA)将低分子肝素定为妊娠期B类药物，但其实只是其中一个品牌是B类药物，其他的好像都是C类药……
6、过敏
如果使用某一个品牌出现过敏现象，建议更换品牌，直到不过敏。
乱象
超适应证使用！
使用剂量不恰当！不严谨！拍脑袋决定用量！
使用超大剂量、过度使用。
肝素注射教程
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帮主收尾小结
因为看到抖音的不少迷茫的留言，才决定要写这个文章，写到晚上十一点了，好歹算写完了，也没写全面，感觉有点乱，先结束吧！希望能给患者传递更多的正确的知识，不至于埋怨医生总是让你查凝血指标，也不要觉得医生给你打一针是剂量不足，怎么别人都打两针……怎么别人都是提前打……怎么别人都没提前打……
这篇文章还可能会得罪很多医生！我觉得浏览量不会很大，因为得罪了的医生，都不会把此文转发给TA的患者看了，哈哈哈……
无所谓了！帮主就是这个习惯，看到了就想说，知道了就得说！憋不住啊！
很多朋友都问，帮主啊，你最近的话风变了！
也许吧！帮主也一直在学习，一直在提高，一直在医生圈里摸爬滚打，就是为了掌握最真实的东西！随着认知范围的不断扩大，才会有不停的追问、反问、质问、深究。
如果此前因为认知不到位，做过错误的事情，做过错误的宣传，也确实是需要深刻的反思一下！希望以后多做对的事情，做更多对的宣传！
加患友 请阅读：严进宽出、严守群规、违规必踢，时间宝贵，本文已写明的不予解释！
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