医院ANCA阳性患者的疾病谱分析

摘要

目的

研究ANCA阳性患者的疾病类型及临床特点，探讨ANCA检查对诊断和鉴别诊断风湿性疾病的临床意义。

方法

通过对例ELISA方法检测ANCA阳性的患者病例随访，分析这些患者的疾病谱，并比较PR3-ANCA阳性与MPO-ANCA阳性的临床表现及实验室检查的差异。

结果

1.例ANCA阳性患者，血管炎患者22例（21.2%），包括原发性ANCA相关性小血管炎（AAV）确诊13例；ANCA阳性对于AAV的阳性预测值仅12.5%（13/）。

2.ANCA阳性的非血管炎患者82例（78.8%），除外系统性血管炎的结缔组织病40例，其中包括SLE、RA；非结缔组织病42例，其中炎症性肠病（IBD）中以溃疡性结肠炎（UC）最为常见。

3.PR3-ANCA与MPO-ANCA组对比，患者受累系统数的均数分别为2.24及2.71，PR3-ANCA组与MPO-ANCA组相比，其胃肠道受累的发生率高（P0.01），而肾脏受累发生率低（P0.01）。

4.血管炎组与非血管炎组对比，受累系统总数分别为3.55、2.28（P0.01），其中上呼吸道、下呼吸道及肾脏受累更多见于血管炎组(P0.01，P0.05，P0.05)；白细胞总数（10*10^9/L）、血沉（≥50mm/h）在血管炎组中发生率更高（P0.01，P0.05）。

5.结合受累系统总数、临床表现及实验室检查可提高对血管炎尤其是AAV的阳性预测值。

结论

ANCA阳性患者的疾病谱很广，结合临床特点及实验室检查综合分析，可以提高ANCA对于系统性血管炎的诊断意义。ANCA阳性对诊断和鉴别诊断其他疾病可能也有一定的临床意义。

抗中性粒细胞胞浆抗体PR3-ANCAMPO-ANCA血管炎

抗中性粒细胞胞浆抗体（Antineutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）是指一组以中性粒细胞胞浆成分为抗原的自身抗体，目前主要的检测方法主要包括间接免疫荧光法（IIF）及酶联免疫吸附法（ELISA）。IIF测定的ANCA主要分为胞浆型（c-ANCA）及核周型（p-ANCA）；ELISA方法检测ANCA主要的特异靶抗原包括蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO），且c-ANCA、p-ANCA相应的特异靶抗原主要分别为PR3、MPO。ChapelHill会议[1]制定的血管炎分类标准中的ANCA相关性小血管炎（ANCA-associatedvasculitis，AAV），包括韦格纳肉芽肿（Wegenergranulomatosis，WG）、显微镜下多血管炎（Microscopicpolyaniitis，MPA）及变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome，CSS）。既往文献报道ANCA对血管炎的敏感性及特异性差异较大，这不仅与试验方法有关，而且试验对象的选择也非常关键。IIF测定的ANCA曾被认为对WG的敏感性及特异性均超过90%[2-5]，但是，这些研究大多选择的研究对象是已经确诊的血管炎患者及健康人对照，而不是临床表现提示血管炎但尚未确认的患者。许多文献也报道ANCA阳性还可见于其他疾病，包括其他结缔组织病如系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus,SLE）[6,7]，也包括非结缔组织病如炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease,IBD）[8]。对于临床医生，如何应用ANCA阳性去辅助诊断疾病更为重要。这必须结合患者所有的临床表现，包括其他实验室检查结果；因此，阳性预测值（positivepredictivevalues）及阴性预测值(negativepredictivevalues)比起敏感性及特异性在临床上意义更为重要。一项大型的前瞻性临床研究[9]证实IIF测定的c-ANCA对WG有很高的特异性，但敏感性及阳性预测值仅为28%和50%。而目前在研究ANCA对血管炎诊断的阳性预测值方面的报道并不多。本文就年至年我院住院病例中例ELISA检测ANCA阳性患者进行疾病类型、临床表现及实验室检查作回顾性分析，探讨ANCA阳性患者的疾病谱以及如何提高ANCA对系统性血管炎诊断的阳性预测值。

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资料与方法

1.1临床资料

例ELISA方法检测ANCA阳性的患者，均为我院年1月至年9月住院病人，男性37例，女性67例，年龄男性2~83岁，平均（50.5±21.2）岁，女性15~84岁，平均（45.9±16.6）岁。临床诊断分为三大类（见表1）：1.血管炎22例，其中包括原发性AAV确诊13例（均符合美国风湿病学会的诊断标准），疑诊3例，继发性血管炎3例，其他血管炎3例；2.除外系统性血管炎的其他结缔组织病40例，其中包括SLE9例，类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA）7例；3.非结缔组织病42例，其中包括IBD17例。

1.2ANCA检测方法

PR3-ANCA及MPO-ANCA的检测：均采用德国欧蒙公司生产的ELISA法试剂，操作是将患者血清稀释倍，按加样方案将稀释血清、阴性、阳性对照、RU/ml及20RU/ml标准品各ul，室温温育30分钟，洗板3次；加酶标抗体ul，再室温温育30分钟，同前洗板3次。加底物显色，15分钟后加终止液，nm波长测OD值，计算结果。

1.3系统受累的定义

对例患者的临床表现及实验室检查进行回顾性分析。临床表现包括发热、乏力、消瘦等非特异全身症状，以及皮肤、肌肉关节、眼、上/下呼吸道。

表1例ELISA方法检测ANCA阳性患者的疾病类型

*包括未分化结缔组织病（UCTD）、抗磷脂抗体综合征（APS）、成人Still病、结核性风湿症、风湿性多肌痛各1例。

**包括原发性胆汁性肝硬化（PBC）、自身免疫性肝炎、急性喉炎、急性支气管炎、慢性肾小球肾炎、心力衰竭、糖尿病等，各种例数均≤2。

胃肠道、肾脏、心脏、神经等各个系统受累情况。各系统受累的定义为：皮肤受累包括皮疹、皮下结节、雷诺现象等；肌肉关节受累包括肌无力、肌痛、肌酶升高、关节炎；眼受累包括干眼症、葡萄膜炎、视网膜血管炎等；上呼吸道受累包括鼻窦炎、鼻息肉、过敏性鼻炎、非化脓性中耳炎等；下呼吸道受累包括咯血、肺部阴影、肺间质变、非COPD等其他原因引起的肺动脉高压；胃肠道受累包括便血、血管造影证实的胃肠血管动脉瘤；肾脏受累包括镜下血尿、蛋白尿、血肌酐升高；心脏受累包括非冠心病等其他原因引起的冠状动脉血管炎、心肌受累、心包炎；神经系统包括多发性单神经根炎、周围神经病变等。

1.4统计学处理

数据分析均采用SPSS11.5软件进行数据统计处理，PR3-ANCA组与MPO-ANCA组临床表现的比较、血管炎组与非血管炎组临床表现及实验室检查的比较，采用卡方检验，或校正卡方检验/确切概率法检验。认为P0.05具有统计学差异，P0.01具有极显著性统计学差异。

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结果

2.1ANCA测定结果

例ANCA阳性的患者，PR3-ANCA阳性患者49例，MPO-ANCA阳性患者48例，PR3-ANCA及MPO-ANCA双阳性患者7例。

2.2ANCA对血管炎的阳性预测值

即ANCA阳性血管炎患者占所有ANCA阳性患者的百分比（见表2），ELISA方法测定ANCA对血管炎的PPV仅为21.2%，其中MPO-ANCA的PPV为29.2%，而PR3-ANCA的PPV仅为10.2%。阳性预测值中最高的是PR3-ANCA及MPO-ANCA双阳性，但也只达42.9%。

表2ANCA分型对血管炎的阳性预测值

*包括临床确诊及疑诊的AAV患者。

2.3ANCA阳性血管炎患者的疾病类型

根据ChapelHill会议血管炎分型标准，PR3-ANCA阳性的血管炎5例，AAV3例且均为WG患者，其余2例为PAN及HSP；MPO-ANCA阳性的血管炎患者14例，8例确诊AAV（WG3例，MPA4例，CSS1例），3例疑诊AAV，2例PTU诱发的继发性血管炎，1例GCA。3例PR3-ANCA与MPO-ANCA双阳性的患者，MPA、WG、PTU诱发的继发性血管炎各1例。

2.4PR3-ANCA、MPO-ANCA临床表现的比较

除外7例双阳性患者，其余97例ANCA阳性患者分为PR3-ANCA（n=49）、MPO-ANCA（n=48）两组，分别比较两组患者的临床表现。图1示PR3-ANCA组患者在胃肠道受累显著高于MPO-ANCA组，而肾脏受累显著低于MPO-ANCA组（P0.01，P0.01）。

2.5ANCA阳性血管炎与非血管炎患者临床特点（图2）、实验室(表3)的比较

将例ANCA阳性患者分为血管炎患者组（n=22）及非血管炎患者组（n=82）两组的性别比例分别为1：1.2、1：2，平均发病年龄分别为(52.7±20.2)岁、（46.2±17.8）岁。两组平均累及系统数分别为3.55、2.28（P0.01），其中血管炎组患者发热（P0.01）、上呼吸道（P0.01）、下呼吸道(P0.05)、肾脏(P0.05)受累百分比血管炎组高于非血管炎组患者(P0.05)；白细胞总数（10*10^9/L）、血沉（≥50mm/h）百分比血管炎组高于非血管炎组（P0.01，P0.05）。

表3血管炎与非血管炎患者实验室检查的比较

2.6结合临床特点与ANCA阳性对血管炎的阳性预测值

仅考虑ANCA阳性，其对血管炎的阳性预测值仅为21.2%；结合累及系统≥3，发热、上呼吸道、下呼吸道、肾脏受累，白细胞总数≥10*10^9/L、血沉≥50mm/h，则对血管炎的阳性预测值最高可达70%（表4）。

表4ANCA阳性联合其他临床情况对血管炎的PPV

*包括确诊及疑诊的AAV

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讨论

3.1ANCA阳性的疾病谱

本研究的结果提示ANCA阳性的疾病谱很广，不仅见于系统性血管炎，还见于其他结缔组织病如RA、SLE、SS等，以及非结缔组织病，如IBD、肿瘤、感染等，其中IBD以UC最为常见。

在ANCA阳性的AAV患者当中，PR3阳性3例均为WG，提示PR3阳性在AAV中与WG有密切相关性，与之前文献报道一致。而MPO阳性的AAV患者血管炎类型包括MPA、WG及CSS，MPA约为50%（4/8），提示MPO阳性在AAV中以MPA为主但并非特异。而3例PTU诱发的继发性血管炎中2例MPO阳性，1例MPO及PR3双阳性，提示PTU诱发的血管炎可能以MPO-ANCA为主。

3.2PR3-ANCA与MPO-ANCA临床表现的比较

本研究比较了49例PR3-ANCA及48例MPO-ANCA的临床表现，PR3组的胃肠道受累要明显高于MPO组，这可能是由于PR3组UC患者比例明显高于MPO组，故胃肠道受累发生率更高。而MPO组的肾脏受累要显著高于PR3组，这与本研究中PR3组的疾病谱广，且其中血管炎的比例少可能有关。而Franssen等人[10]的研究结果略有不同，PR3组患者出现上呼吸道、神经系统以及眼受累的发生率均高于MPO组；与本研究类似，Franssen等人的研究中只有肾脏单系统损害（同时伴或不伴关节痛）的患者仅见于MPO组而无一例为PR3阳性。但Franssen等人的研究中PR3组46名均为系统性血管炎患者，且其中24名患者为WG或局限性WG患者，而MPO组仅有4例，故前者上呼吸道等系统受累高于MPO组。因此，研究对象的疾病谱组成不同，受累系统特点则不尽相同；要确切了解PR3与MPO临床表现的差异需更大的样本量。Franssen等人的研究同样提示了ANCA阳性可见于多种疾病，如MPO阳性见于RA、SLE、风湿性多肌痛等结缔组织病，以及感染、感染后肾小球肾炎等非结缔组织病。

德国Sch?nermarck等人[11]纳入的研究对象为至年10年间风湿科ANCA阳性的患者，因而此研究结果主要体现了ANCA阳性在结缔组织病领域的疾病谱情况。其结论与Franssen等人的研究结果基本一致，PR3-ANCA组患者出现上/下呼吸道和眼受累的发生率亦高于MPO-ANCA组。同样的，PR3-ANCA组中绝大多数（77/80）患者亦为WG患者。因此，要了解PR3-ANCA与MPO-ANCA临床表现的不同，不仅需要更大的样本量，其研究对象的范围也应扩大至各个科室而不局限于风湿科。

3.3ANCA对血管炎的临床诊断意义

ANCA阳性血管炎例数占所有ANCA阳性例数的百分比，即阳性预测值（PPV），可衡量ANCA对血管炎诊断的临床意义。年香港大学[12]曾对0份血清用IIF方法检测c-ANCA，结果发现c-ANCA对系统性血管炎（除外SLE与其他结缔组织病）的阳性预测值不足20%。而本研究中，例ANCA阳性的患者当中只有22例是血管炎患者，阳性预测值也仅21.2%，由此可见仅依靠ANCA阳性来诊断血管炎是远远不够的；以往文献报道的ANCA对于血管炎的敏感性和特异性都在80%甚至90%以上，但得出敏感性与特异性数据的研究，其研究对象往往都是已明确诊断血管炎的人群与正常对照人群，研究纳入对象时已存在对血管炎患者的高选择；但在临床上面对一份检测ANCA阳性的结果如何解释时，PPV对于临床医生的作用更大。本研究中ANCA阳性的血管炎组的平均累及系统数高于非血管炎组（3.55vs2.28，P0.01），其中发热、上/下呼吸道、肾脏受累高于非血管炎组；白细胞升高、血沉明显加快（≥50mm/h）发生率亦高于非血管炎组。而这些特点都是血管炎临床表现及实验室检查中常见的，当ANCA阳性结合以上临床情况后，对血管炎的阳性预测值都有了不同程度的提高。

3.4ANCA在非血管炎疾病中的诊断意义

Gross等人[13]用IIF方法对名RA及名SLE患者检测血清ANCA，无一例出现c-ANCA阳性，而仅有4例SLE患者p-ANCA阳性。本研究中，ANCA阳性的非结缔组织病主要有SLE、RA及SS，其中9例SLE患者的ANCA类型分别为PR3-ANCA5例、MPO-ANCA3例、PR3-ANCA与MPO-ANCA双阳性1例。Galeazzi等人[14]对名SLE患者的研究提示SLE患者ANCA的靶抗原中可能还包括乳铁蛋白（lactoferrin，LF）和溶酶体（lysozyme，LZ）；此外，他们的研究还发现IIF检测的ANCA阳性与浆膜炎、网状青斑、静脉血栓和关节炎有关，而抗LF抗体阳性患者其浆膜炎及网状青斑的发生率更高。但是，由于SLE已有更为特异的抗体，如dsDNA、抗心磷脂抗体（anticardiolipin，ACL），ANCA对SLE的诊断价值并不高；而ANCA滴度变化与SLE病情活动是否相关明确尚未有统一的结论。

ANCA阳性并不局限于结缔组织病，还可以出现在许多非结缔组织病中，尤其在IBD中并不少见，本研究中共17例ANCA阳性的IBD患者，其中15例均为UC。Saxon等[15]在年首先报道了ANCA与UC有关，Bansi等[16]的研究结果UC患者中pANCA阳性率42.4%，CD只有5%，对照组0%；敏感性42%，特异性98%。Peeters等[17]的研究结果UC患者pANCA阳性率49.7%，敏感性50%，特异性95%。UC患者的ANCA以pANCA或非典型性pANCA为主，其靶抗原可能LF、组织蛋白酶G、增加通透性杀菌蛋白（bactericidal/permeabilityincreasingprotein,BPI）[18-20]。Taddei等[21]对95例UC患者进行IIF方法检测出61例ANCA阳性，进而以ELISA方法检测其对应的靶抗原，结果PR3阳性7例，MPO阳性3例，LF阳性6例，人白细胞弹性酶阳性1例，BPI阳性10例。本研究中例ANCA阳性患者中UC患者15例，其中PR3阳性13例，MPO阳性1例，PR3及MPO双阳性1例，提示UC患者ANCA阳性可能以PR3抗体为主；但也有研究结果[22]提示UC患者ANCA以pANCA/MPO-ANCA为主，尚需进一步扩大样本量研究明确。

综上所述，ANCA阳性可见于多种疾病，不仅包括了系统性血管炎，以及SLE、RA等结缔组织病，在非结缔组织病中并不少见，如IBD。结合临床特点及其他实验室检查分析，可以提高ANCA对于系统性血管炎的诊断意义。尽管ANCA阳性可见于不同的疾病，但靶抗原可能有所不同，并且不同的靶抗原与不同的临床表现相关，这可能与ANCA的致病性有关；而ANCA滴度是否与疾病的病情活动相关，目前尚未有统一的结论，还需要进一步进行大规模的前瞻性研究。

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医师介绍：

陈适

医院风湿免疫科教授，主任医师，研究生导师。

主要研究方向为结缔组织病特别是红斑狼疮发病及治疗的研究。对红斑狼疮发病机制及免疫治疗的国内外研究现状有较深入的了解，特别是狼疮合并妊娠有较多治疗经验。作为副主编编写了《临床风湿病手册》，参与编写多本风湿病专著。在国内外期刊发表学术论文《系统性红斑狼疮患者妊娠问题值得

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