实践技能第一站病史采集血尿病例
简要病史：
女性，25岁。颜面及双下肢水肿5天，肉眼血尿2天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分标准：总分15分
1问诊内容（13分）一、现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无感染、剧烈运动、外伤、服用药物或进食特殊食物。（1分）
(2)水肿：首发部位，发展顺序、发展速度及累及范围和程度，是否凹陷性，是否对称性，加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。（2分）
(3)血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性。（2分）
(4)伴随症状：有无泡沫尿、尿量改变，有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。（1分）
有无发热、腰痛，有无皮疹、关节痛，有无其他部位出血，无呼吸困难、腹胀。（1分）
2.诊疗经过
(1)医院就诊，做过哪些检查：尿常规、血常规、肾功能，腹部及泌尿系统B超。（1分）
(2)治疗情况：是否用过止血药和利尿剂治疗，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况（1分）
二、其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有无结核病、肾脏疾病、尿路结石、出血性疾病和结缔组织病病史。有无肾脏疾病家族史。月经与婚育史。（2.5分）
2问诊技巧（2分）（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析
病例摘要
女，34岁，下腹痛伴发热1天
患者平素月经规律，无痛经，末次月经6天前，1天前出现下腹部持续疼痛并向腰骶部放射，伴发热，体温最高39.6℃，无恶心、呕吐、无腹泻，无出血，小便正常。自服“阿莫西林胶囊”2粒，无改善，急诊入院。既往体健，否认传染病接触史。生育史：1-0-0-1，无遗传病家族史。
查体：T39.2℃，P次/分，R26次/分，BP/60mmHg，营养中等，皮肤黏膜无黄染及瘀点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心率/分，律齐，为闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，下腹压痛，无反跳痛，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
妇科检查：外阴：经产式，阴道，脓性分泌物多，有异味；宫颈：充血、举痛，颈管有脓性分泌物；宫体：前位，稍大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧增厚伴压痛，左侧未触及明显异常。
实验室检查：血常规Hbg/L，WBC14.0×/L，N0.90，Plt×/L，尿妊娠试验（-）
妊娠B超：子宫及双附件未见明显异常。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断依据（9分）一、初步诊断（4分）
1.急性盆腔炎（仅答“盆腔炎性疾病”或“盆腔炎”得3分）（4分）
二、诊断依据（5分）（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
1.育龄女性，下腹坠涨伴发热。（1分）
2.下腹压痛，阴道有脓性分泌物多；宫颈举痛，颈管有脓性分泌物；宫体稍大伴压痛；右侧附件增厚伴压痛。（3分）
3.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高（1分）
2鉴别诊断（3分）1.急性阑尾炎（1分）
2.异位妊娠（1分）
3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂（1分）
3进一步检查（5分）1.阴道分泌物湿片检查白细胞（1分）
2.宫颈分泌物淋球菌或衣原体检查（1分）
3.宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验（1分）
4.CRP或血沉（1分）
5.腹部B超（1分）
4治疗原则（5分）1.半卧位休息，对症支持治疗（1.5分）
2.抗生素治疗（首选广谱抗生素，根据药敏结果调整）（2分）
3.中药治疗（1.5分）
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