主任查房呼吸困难鉴别，病例挑战
作者：褚旭
来源：医学界呼吸频道
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问题一：正确答案：B
解析：约10%~15%的正常人ANA滴度为1：80。但在年轻男性，免疫荧光法测得抗体滴度为1：，伴有核仁型，考虑为真阳性。
ANA滴度用于评估多种结缔组织病。该例患者并无任何系统性红斑狼疮的症状表现。尽管一大部分EGPA患者ANCA亦可为阴性，但本例并无EGPA的其它特点（哮喘、变应性、过敏性鼻炎、外周血嗜酸性粒细胞增多症）。肌酸激酶常用于评估横纹肌溶解症，但该病与肺部病理学改变并无关系，且发病持续时间也与急性横纹肌溶解症不符。
ANA升高及临床表现符合多发性肌炎。超过40%的多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）有肺部受累，最常见表现即间质性肺病。
由于本例并无皮肤表现，其更可能是PM，而非DM。伴有间质性肺病的肌炎患者抗Jo-1是最常见的抗组氨酰基tRNA合成酶自身抗体（抗ARS抗体），该类抗体共8种与间质性肺病相关。特异性的抗ARS抗体与不同程度和病程的间质性肺病、肌炎的不同临床表型相关。本例患者抗Jo-1阴性，但或许有其它抗ARS抗体。
问题二：正确答案：D
解析：
1、关于选项D：肌电图和骨骼肌活检是诊断炎症性肌病的标准方法。若检查结果符合多发性肌炎，则可诊断为多发性肌炎-间质性肺疾病。
2、关于选项B：骨骼肌活检较手术肺活检损伤小，手术相关发病率死亡率低。
3、关于选项A：对于严重呼吸困难的年轻患者在3个月后复查CT并不恰当。
4、关于选项C：即使大剂量糖皮质激素可改善患者症状，但这并不能明确诊断，并且糖皮质激素本身有严重的不良反应，尤其是大剂量应用时。
肌电图结果回示受试肌群异常纤颤电位，运动单元动作电位发生增加，符合炎症性肌病表现。
骨骼肌活检结果：倍下HE染色显示肌束周围坏死，肌纤维萎缩及再生。倍下HE染色显示肌纤维坏死，淋巴细胞浸润。符合炎症性肌病的表现。
问题三：正确答案：B
解析：
1、关于选项B：患者的肺部症状和关节症状在使用激素后减轻，提示其多发性肌炎-间质性肺疾病的炎性改变，推荐强的松持续治疗。
考虑本例骨骼肌活检肌纤维坏死、淋巴细胞浸润以及总体临床特征，以及患者既往10mg/天强的松治疗时呼吸困难和肌痛加重，给予辅助免疫调节药物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、麦考酚酯治疗和临时加大强的松剂量是合适的。
2、关于选项C：患者无特发性肺纤维化，新型抗纤维化药物如吡非尼同治疗并不恰当。
3、关于选项D：对于急性多发性肌炎患者，物理治疗可能会加重其炎症性肌病、症状和肌酸激酶水平。
肌酸激酶水平在大剂量强的松联合硫唑嘌呤治疗6个月后降至-U/L，随访数年维持在正常或略高于正常水平。
考虑到硫唑嘌呤的长期潜在副作用（恶性肿瘤/淋巴瘤），停用硫唑嘌呤，应用麦考酚酯。
初始评估12年后，肌酸激酶水平恢复至正常，肌无力症状轻微，患者初始损伤为肺部（现6分钟步行试验氧饱和度88%）。
胸部高分辨CT示典型的普通型间质性肺炎（UIP）类型，双肺底胸膜下纤维化改变增多，支气管牵拉性扩张和蜂窝状改变。
问题四：正确答案：B
解析：间质性肺炎样改变已演变为明确的UIP样改变，但UIP并不能确诊特发性肺纤维化。
UIP样改变可见于结缔组织病相关的间质性肺病、慢性过敏性肺炎、石棉肺等职业性间质性肺病和其它一些间质性肺病。并非特发性肺纤维化的特异性表现。
特发性肺纤维化的诊断标准之一是排除其它可以导致肺纤维化的潜在病因，该例患者中并未符合这个特点。
本例高分辨CT的异常演变（NSIP演变为可疑UIP，再到明确UIP）超过12年，提示特发性间质性肺炎改变可先于UIP改变而出现，支持UIP改变可能代表炎症性间质性肺疾病的终末期的概念。
结合其恶化的临床状况，对本例患者的下一步治疗要考虑肺移植。
总结：
间质性肺疾病（ILD）是一组由已知或未知病因引起的急慢性肺部异质性疾病。等患者年龄小于60岁时，即使缺乏结缔组织病的症状体征，也需要高度警惕ILD是否为结缔组织病的表现之一。
特发性间质性肺炎（IIP）的诊断需要排除环境因素和系统性疾病如结缔组织病引起。手术肺活检可以用于明确间质性肺炎的病理类型，但患者的治疗史、环境暴露史、结缔组织病的临床和血清学特征也非常重要，否则所有IIP都会被错误地贴上“特发性”的标签。
若患者已有结缔组织病，ILD/间质性肺炎的诊断可归因于结缔组织病，无需手术肺活检。肺活检的病理学特征可用于判断预后，但并不影响治疗方式的选择。
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