病例巡展通心络在冠脉高血栓负荷病变中

作者：王立新

主诉：

患者，男，39岁。主因突发胸痛12小时入院。

现病史：

患者12小时前无明显诱因发作胸痛，范围横贯前胸，伴出汗、恶心，气短，来我院急诊，心电图检查“未见明显异常”，对症止痛后症状有所缓解，胸痛时轻时重，患者要求回家。4小时前患者胸痛加重，向双肩及后背部放射，继而出现周身大汗、意识不清，再次来急诊。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。合并低血压，给予多巴胺升压及补液，患者反复室颤8次，均经电除颤后恢复窦律，患者经抢救神志转清，给予负荷量阿司匹林及波立维，患者仍胸痛。向患者家属交待病情，同意行介入治疗，入导管室。

即往史：

患者一周前上呼吸道感染史。近2-3月发现血压升高，未重视。吸烟史20余年，20支/日。饮白酒史10余年，3-5两/日。

体格检查：

BP：85/30mmHg，神志不清，面色苍白，大汗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，四肢湿冷。

辅助检查：

血常规：WBC22.23×/L，HGBg/L，PLT×/L，NEUT75.3%，LYM19.7%。

凝血功能：正常。

急诊生化：TnTng/L,CKU/L,CK-MBU/L,ASTU/L,ALT,K,Na,Cl,BUN,CREA正常。

急诊心电图：

冠状动脉造影(CAG)：

前降支(LAD)中段，对角支中段，回旋支(LCX)远段，钝缘支近段完全闭塞，可见大量血栓影。右冠脉(RCA)未见异常。

经皮冠状动脉腔内介入治疗(PCI)：右股动脉入路，植入主动脉球囊反搏泵(IABP)，6FEBU3.5指引导管，BMW导丝，用EXPORTAP抽吸导管分别于LAD、LCX及对角支，钝缘支内反复抽吸血栓。并用SPRINTER2.0*20mm球囊于以上冠脉内低压力反复挤压血栓。替罗非班冠脉内推注。LCX，对角支，血流TIMI3级；LAD，钝缘支远段仍有血栓，血流，TIMI0级。

入院后胸片：

入院后超声心动图：

诊断依据：

冠状动脉性心脏病

　　急性广泛前壁心肌梗死

　　心脏不大

　　心律失常——室早、室颤

　　心功能Ⅳ级（Killip’s）

　　心源性休克

高血压病？

治疗目标：

消除冠状动脉内血栓，减少心肌梗死面积，保护残存心功能。

治疗方案：

IABP4天后撤除。

多巴胺治疗1周后逐步减量停用。

替罗非班0.1ug/min/kg，共72小时。

低分子肝素（克赛)60mgihq12h，共7天。

出院带药：

依那普利5mgbid

倍他乐克25mgbid

阿托伐他汀20mgqn

阿司匹林mgqd

氯吡格雷75mgqd

呋塞米20mgqd

螺内酯20mgqd

通心络4粒tid

特殊情况：

复查结果：

住院2周后复查CAG:正常。

连续治疗及随诊：

出院3年余，门诊定期随访，无胸痛复发。日常生活正常。

规律服药：

依那普利5mgbid

倍他乐克25mgbid

阿托伐他汀20mgqn

阿司匹林mgqd

通心络4粒tid

疗效评估：

通过治疗前后对照，患者病情逐步稳定，心功能逐步改善，未再发作心绞痛。经规律随诊治疗，恢复良好，日常生活正常。

总结：

此患者为青年人，急性发病。冠脉造影证实多支冠状动脉同时血栓，临床罕见。后续检查排除糖尿病，结缔组织病等，复查冠状动脉造影正常，故病因不明确。考虑冠状动脉微斑块破裂继发血栓形成或机体高凝状态诱发冠状动脉血栓可能。

治疗中抗栓治疗是核心。除西药抗凝，抗血小板治疗外，应用中药通心络胶囊协助溶栓通络。通心络能降低急性心肌梗死的心肌缺血程度，减小心肌缺血范围，改善心肌供血供氧，增加冠脉血流量和左室做功；能缩小急性心肌梗死再灌注模型的心肌无再流范围，减少心肌梗死面积；能抑制心肌梗死后的心肌胶原纤维的增生，减少胶原蛋白的沉积，减低心肌组织血管紧张素（AngⅡ）含量，抑制心室重构，改善心功能。

杨跃进教授研究证实通心络胶囊可以改善心肌梗死区微循环，促进心肌细胞再生，显著改善心功能。本例患者证实长期应用通心络胶囊有效，安全，可靠。对高血栓病变患者可能是除了西药治疗外的理想选择。

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