668混合性结缔组织病诊断及治疗指南
1概述
混合性结缔组织病（mixedconnectivetissuedisease，MCTD）是一种血清中有高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和抗u1RNP(nRNP)抗体，临床上有雷诺现象，双手肿胀，多关节痛或关节炎、肢端硬化、肌炎、食管运动功能障碍、肺动脉高压等特征的临床综合征。部分患者随疾病的进展可成为某种确定的弥漫性结缔组织病，如系统性硬化病（SSc）、系统性红斑狼疮（SLE）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、类风湿关节炎（RA）。该病病因及发病机制尚不明确。
2临床表现
患者可表现出组成本疾病的各种结缔组织病（SLE、SSc、PM/DM或RA）的临床症状，然而MCTD具有的多种临床表现并非同时出现，重叠的特征可以相继出现，不同的患者表现亦不尽相同。
2.1早期症状：大多数患者有易疲劳、肌痛、关节痛和雷诺现象。急性起病的MCTD较少见，表现包括PM、急性关节炎、无菌性脑膜炎、指趾坏疽、高热、急性腹痛和三叉神经病。
2.2发热：不明原因发热可能是MCTD最显著的临床表现和首发症状。
2.3关节：关节疼痛和僵硬几乎是所有患者的早期症状之一。60%患者最终发展成典型的关节炎，常伴有与RA相似的畸形。
2.4皮肤黏膜：大多数患者在病程中出现皮肤黏膜病变。雷诺现象是MCTD最常见和最早期的表现之一，常伴有手指肿胀或全手肿胀。有些患者表现为狼疮样皮疹。黏膜损害包括颊黏膜溃疡，干燥性复合性口生殖器溃疡、青斑血管炎、皮下结节和鼻中隔穿孔。
2.5肌肉病变：肌痛是MCTD常见的症状，但大多数患者没有明确的肌无力、肌电图异常或肌酶的改变。大多数患者的肌炎往往在全身疾病活动的背景下急性发作，这些患者对短疗程大剂量糖皮质激素治疗反应良好。
2.6心脏：心脏全层均可受累。20%的患者心电图不正常，心包炎是心脏受累最常见临床表现。心肌受累日益受到重视，一些患者的心肌受累是继发于肺动脉高压，而肺动脉高压在早期阶段常无症状，确定诊断需要通过右心导管显示休息时平均舒张期肺动脉压＞25mmHg。
2.7肺脏：75%的患者有肺部受累，早期通常没有症状。30%～50%的患者可发生间质性肺病。未经治疗的间质性肺病通常会进展。肺动脉高压是MCTD最严重肺并发症。在MCTD中肺动脉高压通常是继发于肺间质纤维化。
2.8肾脏：25%患者有肾脏损害，通常为膜性肾小球肾炎，有时也可引起肾病综合征，但大多数患者没有症状。有些患者出现肾血管性高血压危象。
2.9消化系统：胃肠道受累约见于60%～80%患者。表现为上消化道运动异常，食管上段和下段括约肌压力降低，食管远端2/3蠕动减弱，进食后发噎和吞咽困难。并可有腹腔出血、胆道出血、十二指肠出血、巨结肠、胰腺炎、腹腔积液、蛋白丢失性肠病、原发性胆汁肝硬化、自身免疫性肝炎、吸收不良综合征等。
2.10神经系统：中枢神经系统病变并不是本病显著的临床特征。与SSc一样最常见的是三叉神经病。头痛是常见症状，多数可能是血管性头涌。有些患者头痛伴发热、肌痛、有些表现类似病毒感染综合征。这些患者中有些出现脑膜刺激征，脑脊液检查显示无菌性脑膜炎。
2.11血管：雷诺现象几乎是所有患者的一个早期临床特征。血管造影显示MCTD患者中等大小血管闲塞的发生率高，且大多数患者的甲襞毛细血管显微镜栓查血管襻扩张和缺失的模式与SSc患者的表现相同。
2.12血液系统：75%的患者有贫血。60%的患者Coombs试验阳性，但溶血性贫血并不常见。75%的患者可有以淋巴细胞系为主的白细胞减少，这与疾病活动有关。
2.13其他：患者可有干燥综合征（SS）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）和持久的声音嘶哑。1/3患者有发热、全身淋巴结肿大、肝脾肿大。
3诊断要点
3.1诊断及标准：对有雷诺现象、关节痛或关节炎、肌痛、手肿胀的患者，如果有高滴度斑点型ANA和高滴度抗u1RNP抗体阳性，而抗Sm抗体阴性者，要考虑MCTD的可能，高滴度抗u1RNP抗体是诊断MCTD必不可少的条件。部份患者起病时倾向MCTD诊断，进一步发展的临床表现更符合SLE或RA；在长期随诊中仍有50%以上的患者符合MCTD的诊断标准。
3.2鉴别诊断：MCTD首先应与SLE、SSc、PM、DM、RA、SS等6种弥漫性结缔组织病鉴别。MCTD还应与其他重叠综合征鉴别，
4治疗方案与原则
4.1治疗：本病的治疗以SLE、PM/DM、RA和SSc的治疗原则为基础。
①疲劳、关节和肌肉痛者：可应用非甾体抗炎药、抗疟药、小剂量泼尼松（＜10mg/d）。
②以关节炎为主要表现者，轻者可应用非甾体抗炎药，重症者加用抗疟药或甲氨蝶呤或肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂。
③雷诺现象：注意保暧，避免手指外伤和使用β-受体阻滞剂、戒烟等。应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂，α-受体阻滞剂。
④急性起病的指坏疽：局部药物性交感神经阻断、抗凝、局部应用硝酸盐类药物；输注前列环素；可使用内皮素受体拮抗剂，如波生坦。
⑤以肌炎为主要表现者，给予泼尼松1～1.5mg.kg-1..d-1.，难治者加用甲氨蝶呤、静脉滴注免疫球蛋白治疗。
⑥肺动脉高压：应该早期、积极治疗原发病，无症状的肺动脉高压，试用糖皮质激素和环磷酰胺，小剂量阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利，酌情使用内皮素受体拮抗剂，伴有症状的肺动脉高压：静脉注射前列环素、应用ACEI、抗凝、内皮素受体拮抗剂，口服波生坦，酌情使用西地那非。
⑦肾脏病变者、膜性肾小球肾病：轻型不需要处理；进展性蛋白尿者试用ACEI或小剂量阿司匹林联合双嘧达莫；严重者酌情使用泼尼松15～60mg/d，加环磷酰胺冲击治疗每个月1次或瘤可宁，每日给药。肾病综合征：小剂量阿司匹林联合双嘧达莫预防血栓形成并发症；ACEI减少蛋白丢失；试用泼尼松15～60mg/d，加环磷酰胺冲击治疗每个月1次或瘤可宁每日给药。必要时可进行透析。
⑧食管功能障碍者，吞咽困难：轻者无需治疗；伴反流者应用质子抑制剂，严重者使用抑酸与促动药联和治疗；内科治疗无效者，可采取手术治疗。肠蠕动减退：使用胃肠促动药。
⑨心肌炎：试用糖皮质激素和环磷酰胺，在使用上述药物时应定期查血、尿常规，肝、肾功能，避免不良反应。
4.2预后和转归：目前已明确，携带高滴度抗u1RNP抗体者较少发生严重肾脏并发症和危及生命的神经系统病变；由此而言，MCTD比SLE预后良好，但进展性肺动脉高压和心脏并发症是MCTD患者死亡的主要原因，大多数MCTD患者预后相对良好，与早期诊断、早期治疗有关。重要脏器受累者预后差。
附录重叠综合征
[本资料由朱明恕主任医师根据《混合性结缔组织病诊断及治疗指南》（）编写]
(本指南刊登于《中华风湿病学杂志》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)
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