成功病案分享孕期抗磷脂综合征伴重度宫

作者：万丽琴

编辑：万丽琴

审核：陈建明

病史介绍

一般项目：

患者，女，34岁，广东籍贯。

主诉：孕10周，阴道不规则少许流血2周。

现病史：

患者10周前在深圳某生殖中心供精行IVF术，2周前无明显诱因出现少许阴道流血，医院就诊，阴超提示：孕10周，孕囊46mm×31mm×43mm，见胎心，宫腔积液73mm×45mm。予黄体酮针，HCG等处理2周后，因疗效欠佳，于-10-8转诊至我院。

孕育及月经史：

孕4产0，既往IVF3次，均于孕7-8周时自然流产（未见胎心），清宫后均未行胚胎染色体检查。平素月经规则，周期28-31天，经期4-6天，月经量中等，无痛经。丈夫“无精子症”。

妇科检查

外阴：已婚未产型，发育正常

阴道：通畅，阴道壁光滑，少许褐色分泌物，无臭

宫颈：光滑，大小正常

子宫：增大如孕周，軟，无压痛

附件：未扪及异常

辅助检查

首诊诊断

1，孕10周+先兆流产

2，绒毛膜下血肿（重型）

3，抗磷脂综合征

4，血栓前状态

5，复发性流产3次

6，未分化结缔组织病

7，同种免疫异常

8，高同型半胱氨酸血症

9，叶酸代谢高风险

前后用到的所有治疗汇总

1，低分子肝素0.6mL，皮下注射，一天2次。

2，黄体酮针20mg，肌肉注射，一天2次。

3，脂肪乳mL，静脉注射，一周1次。

4，阿司匹林肠溶片mg，口服，一天1次。

5，烯丙雌醇10mg，口服，一天2次。

6，环孢素50mg，口服，一天2次。

7，羟氯喹0.1，口服，一天3次。

8，甲泼尼龙8mg，口服，一天1次。

9，叶酸片2mg,口服，一天2次。

10，甲钴胺0.5mg，口服，一天3次。

11，维生素Bmg，口服，一天3次。

以上治疗，在不同时期，根据胚胎发育情况或产科指标及药物安全监测情况，适时调整用药的种类，用量或停药等。

历时与妊娠结局

从-9-21孕8周发现“绒毛膜下血肿”至-1-16孕24周+“绒毛膜下血肿消失”，历时天。

孕35周+时剖宫产一男婴，体重2g，呼吸，心率，肌张力，血氧饱和度，反应等均正常。

主要诊断及治疗分析

1，关于绒毛膜下血肿

绒毛膜下血肿（Subchorionichematoma，SCH）即孕期宫腔积液，是指超声下可见的绒毛膜和（或）胎盘与子宫肌层之间新月形的低回声区，伴有凝血块时表现为点状、线状或云状的高强度回声，通常发生在孕囊的周围、绒毛膜板下。

研究认为，绒毛膜下出血的原因可能是由底蜕膜的小血管破裂或胎盘边缘的绒毛膜上的静脉窦破裂所导致的低压性出血。而每个阶段发生绒毛膜下出血的原因有所不同。在早孕时期，当子宫蜕膜被滋养细胞侵入时，可释放出大量的蛋白水解酶，导致蜕膜血管的损伤，从而导致绒毛膜与底蜕膜剥离而发生流产。孕20周后或分娩期出现的胎盘后血肿，则称之为胎盘早剥。

分类：

1.1.生理性：妊娠后体内高雌激素水平，使宫颈管内腺体增生、肥大，分泌旺盛。有文献报道部分患者过多的宫颈分泌物可逆流入宫腔形成宫腔积液，患者多无腹痛、阴道流血等先兆流产表现，仅B超检查才发现宫腔积液。其超声表现通常是在孕囊下缘可见低回声暗区，暗区与子宫颈内口相通。

1.2.病理性：有研究认为，与血栓前状态、抗心磷脂抗体阳性或狼疮抗凝相关物质存在等免疫紊乱、复发性流产，内分泌紊乱，生殖道感染，子宫内膜容受差等相关。病理性因素导致宫腔积液的，多有不规则腹痛及阴道流血等先兆流产表现。

分型：

根据出血面积和孕囊面积比例分为3型。

轻型：出血面积小于孕囊面积的1/3；

中型：出血面积为孕囊面积的1/3-2/3；

重型：出血面积≥孕囊面积的2/3。

孕9周前发生的宫腔积血流产率比孕9周后高15倍，9周后流产率下降。宫腔积血面积与流产率相关，重度宫腔积血流产率明显升高。

故此患者属绒毛膜下血肿重型。

治疗：

目前，临床上尚无特别有效的治疗方法，一般需要针对病因，进行对因处理。如免疫紊乱者予免疫抑制剂，血栓前状态予抗凝剂，黄体功能不全予孕激素，等等。同时保证足够的营养支持，避免较大的情绪波动，必要时针对精神异常紧张者给予适当的镇静治疗；保胎期间利用超声严密监测宫腔积液的动态变化。

治疗时限较长：随着妊娠的继续，宫腔积液会在发现后的1-3个月内通过吸收而消失，但也有宫腔积液会存在于整个孕期。患者及医生均需要良好的心态，足够的耐心。

对于无任何症状生理性的宫腔积液，因对胚胎无毒性，可以无需特殊处理。但由于超声并不能鉴别宫腔积液到底是分泌物还是出血，且患者发现宫腔积液后情绪紧张，也会对继续妊娠造成一定影响，因此处理上，一般会积极一些。

2，关于抗磷脂综合征

抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome，APS)是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体(antiphospholipidantibody，aPL)，上述症状可以单独或多个共同存在。

年悉尼国际APS会议修订的分类标准

目前，临床抗磷脂抗体检测参考值我们是采用张建平教授团队的研究成果，即ACAIgG/IgM/IgA单项参考值0-11，β2-GP1-AbIgG/IgM/IgA单项参考值0-7.9，非三项之和。狼疮抗凝物（LA）参考值参照各检验中心或实验室数据，即LA1/LA2比值＞1.2为阳性。此患者自然流产3次（小于10周），符合临床标准；间隔12周β2GPI-IgM(SMU)大于7.9，ACA单次大于11，符合实验室标准。因此诊断为APS。

指南中推荐的治疗措施包括：

2.1、一般原则：对症处理，防止血栓和流产再发生。

2.2、抗凝药物：肝素、低分子肝素、华法令、直接口服抗凝药等。

2.3、抗血小板聚集药物：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定、氯吡格雷等。

2.4、妊娠期治疗：小剂量阿司匹林、预防量或治疗量低分子肝素。

2.5、糖皮质激素：剂量和用法视病情而定。

2.6、免疫抑制剂：孕期可以使用他克莫司/环孢素A/甲氨蝶呤/硫唑嘌呤，选用何种药物及用药时间视病情而定。2.7、其他药物：抗疟药（羟氯喹）、他丁类药物等。

2.8、难治性APS患者：根据患者病情使用血浆置换、免疫吸附、IVIG、抗CD20单抗等。

APS伴中-高滴度aPL患者的治疗方案

按照年中国抗磷脂综合征指南，孕期每天应注射2支低分子肝素，以提高保胎成功率；但在宫腔积血较多时，可暂时酌情减少低分子肝素的用量。如确认无活动性出血，经告知患者及其家属同意后，可恢复每天注射2支低分子肝素。

3，关于未分化结缔病

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）代表一组中性粒细胞浆成分的抗体谱。ANCA分为胞浆型（c-ANCA）和核周型ANCA（p-ANCA）。P-ANCA可见于多种系统性血管炎（ICG），特发性肾小球肾炎等。临床症状复杂，累计呼吸系统、皮肤、心脏、神经系统、消化系统、肾脏、关节和肌肉等。该病人仅1次p-ANCA阳性，无任何临床症状，且ANA异常，故初步诊断为：未分化结缔组织病。

未分化结缔组织病（undifferentiatedconnectivetissuedisease，UCTD）

定义：具有一项以上结缔组织病症状或体征，伴一项以上自身抗体（如抗核抗体，抗SSA抗体等）阳性，但不符合任何一种特定结缔组织病诊断标准的疾病。

UCTD可能属于某一种弥慢性结缔组织病的早期阶段或顿挫性，在部分患者也可能是一种独立的疾病。UCTD发展为一特定的结缔组织病往往需要许多年，但也可能一直不发展，其某些症状和体征可能消失。

UCTD的疾病进程

第一阶段：无症状，血清抗体阴性。

第二阶段（诊断为UCTD早期）：无症状、症状不明显，血清抗体阳性。

第三阶段（诊断为UCTD）：症状明显，血清抗体阳性。

第四阶段（诊断为UCTD）：症状明显，血清特异性抗体阳性，CTD早期。

治疗：

1、羟氯喹（HCQ）：风湿免疫科基本用药，药性温和，副作用少，无需定期监测羟氯喹血药浓度；起效较慢，3-4月方可达药效高峰。2.糖皮质激素、环孢素（CyA）和他克莫司（FK）等。

感悟

重型（或巨大）绒毛膜下血肿通常治疗时间较长，可能达1-3个月甚至整个孕期，效果有时并不能立竿见影，医生及患者双方均可能产生消极情绪。因此需要医患双方充分认识，有足够的耐心与毅力，相互信任并良好配合。在多方查找病因后，予精准对因治疗，用最少的检查项目，最少的药品种类，制定最经济且有效的方案去解决患者的问题，进而获得良好的妊娠结局。

作者万丽琴简介

万丽琴，主任医师，硕士生导师，兼职教授。陈建明精准保胎专家团队成员。现任医院（广州医院）妇产科主任毕业于华中科技大学，从事妇产科临床，科研，教学工作，先后在法国国际骨盆学校，首都医科医院等深造培训。师从陈建明教授，系统研究生殖内分泌，生殖免疫，复发性流产，精准保胎，不孕不育，反复种植失败等的诊治。擅长妇科三，四级内窥镜手术，包括腹腔镜下子宫广泛切除及腹膜后淋巴结切除术，腹腔镜阴道骶骨固定术，盆底重建术等。擅长妇科内分泌疾病诊治如月经异常、卵巢功能异常、子宫内膜异位症、高泌乳素血症、甲功异常等基本的诊治。擅长复发性流产诊治、精准保胎技术；对自身免疫功能异常及凝血功能障碍所致的反复流产，有独特的诊治技术。擅长不孕不育诊治，熟练掌握促排卵技术。主持省级及市级科研项目多项，获市级科技进步奖4项，主编著作1部，副主编著作1部，参编著作2部，学术论文19篇。担任：武汉科技大学硕士生导师国家卫生计生委内镜与微创医师定期考核专家委员会妇科内镜微创技术推广专家委员会委员中华预防医学会中西医结合预防与保健分会青年委员会委员广州市卫生系列高级职称评审专家库委员广东省泌尿生殖协会盆底学分会委员会委员广东省免疫学会生殖免疫学专业委员会委员广东省医学教育协会妇产科学专业委员会第一届委员广东省优生优育协会第七届理事会专家委员会盆底康复与产后保健专业委员会委员

注：因为陈教授工作繁忙，







































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