医周丨儿童咯血易忽视,及时诊治保健康

编译/李媛

咯血是儿童呼吸系统疾病较常见的症状之一，但是小孩子咳嗽反射较弱可能不会将血液咯出，仅表现为贫血、咳嗽，因此这一症状很容易被忽视，只有在大量咯血或反复发作时才被发现；然而咯血会严重危害孩子的生长健康，急性大量咯血甚至会危及生命。儿童咯血病因复杂，需要详细的病史、全面的查体和合理的辅助检查，从而正确评估病情、找出病因以及进行合理治疗。

▼什么是儿童咯血？

咯血指的是喉及喉以下呼吸道出血经口排出，可表现为咯鲜血或痰中带血。目前儿童咯血量的界定尚无统一标准，一般认为24小时咯血超过每千克体重8mL或超过mL为大咯血，需积极处理。

儿童咯血的病因多样，主要包括三类疾病：呼吸系统、循环系统和全身性疾病。呼吸系统疾病包括气管、支气管和肺部疾病，如感染性疾病（急/慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺侵袭性真菌感染）、支气管或肺结构发育异常（肺隔离症）、支气管扩张症/囊性纤维化、创伤、肿瘤、支气管异物、特发性肺含铁血黄素沉着症等。循环系统疾病包括先天性心脏病、肺动脉高压、肺栓塞、肺血管畸形等。全身性疾病包括出凝血功能障碍、结缔组织病等。西方国家以囊性纤维化引起的支气管扩张症多见，我国以感染性疾病较多见。

▼哪些检查可以帮助诊断和寻找病因？

实验室检查包括血常规、出凝血疾病检查、病原学检查、细胞学检查、结缔组织病检查等，可以根据临床特征进行选择。基因检测对明确由基因缺陷所导致的疾病有重要价值。

胸部影像学检查对于咯血的诊断至关重要，可定位出血部位，判断病灶范围，帮助选择治疗方案。

胸部X线片是咯血的常规检查，可以协助判断病灶的范围和出血部位，同时进行病情的监测，但是在咯血病因诊断中的作用有限。

MDCT和MDCTA对于咯血的诊断和明确病因非常重要，不仅有助于发现出血部位，而且可以明确一些疾病的诊断，如支气管腔内的占位性病变或异物等。

DSA是诊断血管病变的金标准，可同时进行栓塞止血治疗，其禁忌证为严重出血倾向、未能控制的全身感染及重要脏器衰竭。

放射性核素（通气-灌注）扫描是诊断肺栓塞的一线检查方法，尤其是对直径2mm的小血管灌注异常敏感性高，表现为多发的节段性或楔形灌注缺损，通气-灌注扫描正常可排除肺栓塞。

心脏超声可发现心脏病变和大血管异常。如咯血患儿出现心脏杂音、发绀等表现，或胸部X线片发现心影增大，肺血增多或稀少时，首先应行心脏超声检查。

支气管镜是诊断和治疗咯血的重要工具，不仅可辅助明确咯血的病因，发现出血部位，而且可行病原学、细胞学、组织学和免疫学分析以协助诊断。但是咯血期间进行支气管镜检查具有一定的危险性，检查本身也会刺激支气管黏膜和引起出血。原则上有明显心力衰竭、严重心律失常和出凝血功能障碍未纠正者不宜进行支气管镜检查。

▼儿童咯血的诊断

遇到怀疑咯血的孩子，首先应明确出血为是咯血还是呕血，另外应注意鉴别鼻咽部的上呼吸道出血，因此要仔细检查有无鼻腔或口咽部的出血。确定出血来自喉及其以下的呼吸道之后，则要判断咯血的量。咯血量与病因及预后存在密切关系。需要注意儿童常常会将痰液或出血咽下，因此年龄较小的患儿中很少出现咯血，常以贫血为首发症状。根据咯血的临床特点寻找可能的病因，基于详细的病史和全面查体，根据患儿的临床特点分析可能的病因。

图1儿童咯血诊断流程

▼选择合适的治疗方案

治疗原则为病因治疗、止血治疗及预防咯血引起的窒息、失血性休克。

图2儿童咯血治疗流程

1、一般治疗

保持安静，卧床休息，避免活动，有呼吸困难者吸氧。精神紧张及严重咳嗽者可适当予镇静镇咳治疗，同时注意加强护理，保持呼吸道通畅。一侧肺疾患致大出血时应向患侧侧卧，以保持健侧呼吸道通畅。反复咯血致重度贫血者予输血治疗，合并感染者必要时予抗感染治疗。

2、药物治疗

大咯血时使用垂体后叶素可以迅速收缩肺的小动脉和毛细血管使咯血减少。用药过程中需注意监测心率、血压等。若静脉滴注过程中出现头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感、血压升高应减慢输注速度或立即停药。另外还可予凝酶静脉滴注、肌肉注射或皮下注射。

3、原发病治疗

咯血明确诊断后应积极进行原发病的治疗，如特发性肺含铁血黄素沉着症、自身免疫性疾病，可给予激素或其他免疫抑制剂治疗，感染、创伤、发育异常等参考相应病的治疗方案。

4、介入治疗

支气管镜在大咯血抢救中起至关重要的作用，可局部应用止血药物，也可应用球囊压迫，黏膜出血可直接应用激光和冷冻止血。吸引分泌物或血凝块解除呼吸道阻塞，镜下直接确诊并取出支气管异物等，为进一步治疗创造条件。

选择性支气管动脉栓塞术具有微创、止血快、疗效好、并发症少等优点。其适应证为：保守治疗不能控制的大咯血；病变适宜外科治疗，但咯血活动期手术风险大；无外科治疗指征的反复咯血，严重影响患儿的正常生活；影像学和支气管镜检查不能明确出血来源者，可行诊断性支气管动脉造影，酌情行栓塞治疗。其禁忌证同DSA，对含碘造影剂过敏者可应用含钆造影剂代替。

5、外科手术治疗

动脉栓塞治疗失败或大咯血、出血部位明确、病变局限肺叶内、无手术禁忌证者，可行肺叶切除。

6、并发症的处理

窒息和失血性休克是大咯血的严重并发症。发生大咯血时，应严密监测生命体征，保持呼吸道通畅。出现休克需要迅速给予扩容、输血等抗休克治疗，同时注意抗感染、纠正酸中毒等支持疗法。

资料来源

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会.儿童咯血诊断与治疗专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,,31(20):-.DOI:10./cma.j.issn.-X..20..

[2]GaudeGS.HemoptysisinChildren.IndianPediatr.Mar;47(3):-54.

责任编辑：赵哲维

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