20卵巢和输卵管良性疾病与先天畸形

本章的临床关键附件由卵巢和输卵管以及沿子宫两侧的血管，韧带和结缔组织组成。良性卵巢肿块可分为功能性，炎性，化生或肿瘤。功能性囊肿是最常见的肿块，几乎总是自发消退。区分良性和恶性卵巢肿块是非常重要的，并且可能具有挑战性。风险评估工具，恶性风险指数（RMI），可用于帮助确定卵巢肿块恶化的可能性。非恶性肿块通常是单侧的，囊性的（没有固体成分），可移动的，没有腹水。CA-肿瘤标志物水平通常是正常的，但可能发生假阳性。良性卵巢肿瘤分为三种细胞类型：上皮细胞，基质细胞和生殖细胞。绝经前妇女中最常见的卵巢肿瘤是良性囊性畸胎瘤或皮样囊肿，它是一种生殖细胞类型的肿瘤。在绝经后的女性中，浆液性囊肿腺瘤是最常见的。卵巢肿块的管理范围从假定功能性囊肿的观察和超声检查随访到手术切除。腹腔镜膀胱切除术适用于经适当评估后被认为具有极低恶性风险的囊性肿块。最近的证据表明，一些卵巢癌实际上可能起源于输卵管。管的良性肿瘤包括上皮腺瘤和息肉，来自输卵管肌肉的肌瘤，包涵体囊肿和血管瘤。卵巢囊肿通常位于阔韧带内。先天性卵巢异常并不常见。可能发生卵巢组织的缺失，复制和异位，以及多余的卵巢。很少会出现卵巢（卵巢和睾丸组织），导致双性人问题。特纳综合征（45XO）的特点是基本条纹性状。卵巢和输卵管，以及沿着子宫两侧的血管，韧带和结缔组织，被称为附件。在本章中，在介绍良性附件包块的推荐检查和管理后，讨论了卵巢和输卵管的异常发育和先天性异常。卵巢的良性条件人类卵巢易于发展多种肿瘤，其中大多数是良性肿瘤。卵巢囊肿很常见，绝经前妇女的临床流行率为15％，绝经后妇女的临床流行率为8％。这些囊肿中的大多数在没有治疗的情如表20-1所示，卵巢肿块可以是功能性的，炎性的，化生的或肿瘤性的。在育龄期间，70％的非炎性良性卵巢肿瘤具有功能性。其余为肿瘤性（20％）或化生（子宫内膜瘤，占10％）。卵巢肿瘤的管理，无论是功能性的，良性的还是恶性的，都涉及可能影响女性荷尔蒙状态或未来生育能力的困难决定。虽然本章仅详细考虑了功能性囊肿和良性卵巢肿瘤，但讨论了区分良性肿块和恶性肿块的诊断方法。功能性卵巢囊肿和肿瘤几十个卵巢卵泡形成每个月经周期的“卵泡群”。正是从这个队列中，每个周期中通常只有一个优势卵泡完全发育到大约2厘米（见第4章）。如果发生排卵，剩余的卵泡就会变成黄体。功能性囊肿，包括卵泡和黄体囊肿，可能会不时出现，作为卵巢正常功能的一部分。要归类为“功能性囊肿”，卵泡必须达到至少3厘米的直径。功能性囊肿可能导致骨盆钝化感或沉重感，或者偶尔会引起骨盆疼痛。表20-1当卵泡不能破裂时，卵泡囊肿由一层或多层颗粒细胞排列。类似地，如果黄体生长至3cm以上并且14天后未能正常退化，则可能发生黄体囊肿。当排卵后2至3天卵巢血管侵入黄体囊肿时，会形成出血性囊肿，导致囊肿内出血。出血性黄体囊肿更容易引起症状，有时甚至会破裂。其他特定类型的叶黄素囊肿可能与异常高的人绒毛膜促性腺激素（hCG）血清水平或卵巢对促性腺激素的敏感性相关。致死性囊肿可能与葡萄胎或绒毛膜癌患者中存在的高水平hCG有关。用促性腺激素，克罗米酚或来曲唑进行排卵诱导的患者也可能发生突变蛋白囊肿。钙蛋白囊肿通常是双侧的，可能变得非常大（30cm），并且在促性腺激素水平下降后特征性地缓慢消退。很少，当用促性腺激素刺激卵泡时，突变蛋白囊肿可能变得如此广泛，导致大量腹水和全身性液体失衡的危险问题。这种情况称为卵巢过度刺激综合征或OHSS（见第34章）。妊娠期黄体瘤是一种相关病症，其中卵巢卵泡膜细胞有增生反应，可能是因为怀孕期间长时间的hCG刺激。黄体瘤特征性地表现为棕色至红褐色结节，可以是囊状或实性的。妊娠性黄体瘤（图20-1）可能与多胎妊娠或羊水过多有关。它们可以使30％的女性产生母体男性化，而女性胎儿的生殖器模糊不清。尽管卵巢增大可能令人印象深刻，但未指出手术切除，因为产后自发性黄体瘤消退。图20-1妊娠性黄体瘤的总体外观。注意多个棕色结节。(FromVoetRL:Coloratlasofobstetricandgynecologicpathology,StLouis,,Mosby.)图20-2具有多个囊肿的卵巢的卵巢与多囊卵巢综合征一致。(CourtesyDr.SathimaNatarajan,RonaldReagan—UCLAMedicalCenter.)多囊卵巢综合征是一种通常与慢性无排卵，雄激素过多症和胰岛素抵抗相关的功能性疾病，也可以产生具有多个单个卵泡的扩大的卵巢（图20-2）。第33章将进一步讨论这种综合征的激素方面和治疗方法。临床表现卵巢滤泡囊肿通常无症状，但患者可能出现月经推迟，子宫异常出血或盆腔疼痛。偶尔，功能性囊肿可能会发生扭转（见下文）或可能会破裂，这可能会产生急性下腹部疼痛和压痛，鉴别诊断必须包括异位妊娠，盆腔脓肿或卵巢肿瘤的附件扭转。偶尔，可能存在显着的腹腔积血。大多数滤泡囊肿是单眼的（“简单”），很少直径可达15厘米。回归通常发生在随后的月经周期中。一般而言，黄体囊肿易于变小但更坚固或甚至一致的固体，并且更可能引起疼痛或腹膜刺激的迹象。因为它可能继续产生黄体酮，它也更可能导致月经延迟。诊断假性功能性卵巢囊肿的推定诊断通常在双手检查时注意到5至8厘米的囊性附件包块并经阴道超声检查成像时进行。当病变在接下来的几个周期中消退时，可以确认。一般而言，功能性囊肿是移动的，单侧的，并且与腹水无关。在极少数情况下，肿块可能超过8厘米，触诊相当柔软。偶尔，出血性黄体囊肿可能具有固体而非囊性稠度，并且可能与卵巢癌混淆。对恶性肿瘤持怀疑态度的群体更加坚实，固定，不规则，可能是双侧的。除非患者患有过度刺激综合征，否则在腹水或上腹部肿块存在的情况下发现的任何附件包块应被视为恶性肿瘤，除非有其他证实。表20-2列出了可用于评估附件质量的当前模式以及美国卫生保健研究和质量机构（AHRQ）计算的灵敏度和特异性。这些方式都不够准确，不能单独用于诊断。表20-2盆腔超声将证实肿块的囊性，但它不能区分功能性和肿瘤性肿瘤之间的确定性。表20-3包含一个风险评估工具，可用于评估绝经前和绝经后妇女的可疑附件包块。它被称为恶性风险指数或RMI。在患有子宫内膜异位症或子宫肌瘤的一些绝经前妇女以及其他良性病症中，CA-水平可能“错误地”升高，并且CA-的测定数量可能在实验室之间变化。由于这些原因，应仔细解释RMI，特别是在绝经前患者中。初次超声检查后6周应进行随访超声检查。应该认为扩大并增加复杂性的囊肿是可疑的。根据最近对超过30,名女性的大型研究，不会增加或增加复杂性的囊肿可以每隔几个月进行一次超声检查，直到记录到稳定性，然后可以安全地停止频繁的随访成像。根据研究结果，必须

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