强直性脊柱炎合并类风湿关节炎一例

患者女性，62岁，职业：车工。主因多关节肿痛3年，双眼视力下降半年住院。患者于入院前3年，无明显诱因出现关节肿痛累及双手掌指关节、近端指间关节、双腕、双膝、双踝关节，伴晨僵，每日4小时。医院查RF、ACCP均阴性，给予对症治疗，关节痛无好转。入院前半年，患者出现双眼视物模糊、复视、视力锐减，医院，经眼科专科检查后诊断“双眼虹膜炎”，应用局部眼药治疗，仍反复发作。患者于入院前4个月出现躯干及四肢散在红色斑丘疹，瘙痒，无银白色鳞屑，未诊治。患者于入院前2月，因虹膜炎排查结核病，就诊医院，查结核菌素试验（PPD）强阳性，胸片未见异常，给予雷米封、利福平预防性抗结核治疗。患者既往间断下腰痛30年，夜间明显，活动后减轻。因患者职业车工，站立工作，未引起注意，曾就诊医院，诊为“腰椎间盘突出”。贫血史30年，血红蛋白波动于70~90g/L，未规范诊疗。爷爷患有强直性脊柱炎病史。

入院查体：T36.6℃P84次/分R16次/分Bp/80mmHg轻度贫血貌，躯干及四肢散在褐色色素沉着。心肺腹查体未见异常。

专科检查：双手掌指关节、近端指间关节、双腕、双膝、双踝关节肿胀，压痛。余关节未见肿胀、畸型。枕墙距：0cm，指距地：5cm，双侧“4字”试验：(+)，扩胸度：2cm，左眼视力：0.5，右眼视力：0.3。

入院后检查：血常规:WBC6.49×/LHGB95g/L，PLT×/L。DIC检查D-二聚体ug/L，余未见异常，ESRmm/h,hsCRP87.4mg/L。IgGmg/dl,IgAmg/dl,IgMmg/dl,补体C3、C4正常，RF（IgM）均阴性。AKA、ACCP、RA33、RF（IgA、IgG），ANA、ENA均阴性，ANCA(-)，HLA-B27阳性。生物制剂用药前筛查：T-SPOT、肝炎系列、肿瘤标记物均阴性。胸部CT：双肺近胸膜处可见微结节，右肺上叶钙化灶。腰椎平片：部分腰椎骨赘形成，未见明显的“竹节样变”。双手B超：部分小关节滑膜增厚、骨侵蚀。双手核磁：双手腕关节、掌指关节、近端指间关节可见骨髓水肿、滑膜增厚。骶髂关节核磁：双侧骶髂关节炎、骶髂关节可见脂肪沉积。

双手核磁：双手腕关节、掌指关节、近端指间关节可见骨髓水肿、滑膜增厚。

骶髂关节核磁：双侧骶髂关节炎、骶髂关节可见脂肪沉积。

▍疾病评估：

DAS28-CRP:6.3,CDAI:5.35,SDAI:

6.22,ASDAS-CRP:5.4,BASDAI:7.1

▍该病例特点：

1、老年女性，慢性起病。爷爷有强直性脊柱炎病史。

2、炎性腰背痛30年，贫血30年，双眼虹膜炎病史半年。

3、对称性多关节受累，累及双手掌指关节、近端指间关节、双腕、双膝、双踝关节，伴晨僵，每日4小时。

4、指距地：5cm，双侧“4字”试验：(+)，扩胸度：2cm，左眼视力：0.5，右眼视力：0.3。

5、RF、抗CCP抗体、ANA系列全套阴性，HLA-B27阳性。

6、骶髂关节核磁：双侧骶髂关节炎、骶髂关节可见脂肪沉积。

7、双手B超：部分小关节滑膜增厚、骨侵蚀。

8、双手核磁：双手腕关节、掌指关节、近端指间关节可见骨髓水肿、滑膜增厚。

9、ACR/EULARRA分类标准和评估系统：7分，RA诊断明确。

10、按照年修订的AS纽约分类标准：该患者有炎性腰背痛30年，活动后减轻、胸廓活动度减低、放射学标准：双侧骶髂关节炎Ⅳ级，故AS诊断明确。

▍诊断：

1、重叠综合征：AS+RA

2、双眼虹膜炎

▍诊疗经过：

1、给予复方倍他米松5mg，imst，

2、益赛普25mg,ihbiw

3、雷公藤多苷20mg,tid,帕夫林0.6tid

4、继续抗结核治疗

经过上述治疗，关节症状明显好转，炎症指标如ESR、CRP均降至正常，视力有提升：左眼1.0，右眼0.8

讨论

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）与类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是常见的自身免疫性疾病，是两种独立的疾病。两病累及不同的人群，遗传背景、临床表现及影像学特征均不同。临床罕见两病共存于同一患者。年Huskisson等[1]首次提出AS与RA共存于同一患者。综合国内外文献，AS合并RA临床特征包括：好发青年男性，多以AS相关表现起病，多在出现首发症状十余年后确诊两者重叠。炎性腰背痛为最常见临床表现，伴发眼部受累或类风湿结节发生率与单纯AS或RA相似，部分患者RF、抗ACCP抗体、HLA-B27阳性。影像学改变:多存在手关节侵蚀性关节炎、骶髂关节破坏伴硬化及竹节样改变。治疗需更为积极[2]。

AS重叠RA发病机制不明，但遗传因素可能参与了本病的发生，大多学者认为随机发生且独立发展[3]。AS合并RA的患病率，国外报告1/~1/[3];国内报告，AS重叠RA患病率1.2/[2]。

总之，AS重叠RA多以严重的全身性关节炎为主要临床表现，无明确的诊断分类标准。患者出现炎性腰背痛、眼炎、或再出现小关节、对称性多关节炎表现，应高度怀疑两者重叠可能，手关节、骶髂关节及脊柱关节影像学检查及HLA-B27、HLA-DR4等遗传标志物有助于诊断。

参考文献：

[1]HuskissonEC,HartFD.Ankylosingspondylitisandrheumatoidarthritis[J].ProcRSOCMed,,63(6):

[2]刘婧、贾园、李茹等.类风湿关节炎合并强直性脊柱炎3例.北京大学学报（医学版）,,1,(46):-

[3]FalletGH,MansonM,BerryH,etal.Rheumatoidarthritisandankylosingspondylitisoccurringtogether[J].BrMedJ,,1():-.

医师介绍：

龚宝琪主任医师

·医院风湿免疫科

·从事临床内科工作30年，对各种结缔组织病及骨质疏松症的诊治积累了一定的经验。

现任:

·中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会委员

·天津市医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会副主任委员

·天津市医学会风湿病学分会委员

·天津市医学会内科学分会委员

·天津市医师协会风湿免疫医师分会常委

·中国健康促进会骨密度与骨质疏松症诊断专家委员会委员

·《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》编委

▼

更多专业资讯

欢迎

转载请注明：http://www.dhaqd.com/zlyz/14408.html