咳嗽气急，该病例的元凶竟是艾滋病

肺孢子菌肺炎（PCP）是最常见的严重肺机会性感染，随着HIV/AIDS的流行，PCP的发病率也呈上升趋势。本医院医师在临床实践中发现的，发表在《微生物与感染》杂志上。医院医务人员具有参考价值，尤其是对提高认识该病具有重要意义。

咳嗽、气急的“元凶”竟是艾滋病

——记1例艾滋病合并肺孢子菌肺炎病例

原作者：周磊、杜春玲等[1]（医院青浦分院呼吸内科）

编写：朱越燕（医院院感科）

审核：廖丹杨乐

病例详情

患者男性，38岁，公司职员，因“咳嗽、气促4月余，加重1周”收住入院，既往否认糖尿病、血液病、恶性肿瘤、器官移植等病史，否认特殊药物应用史，3年前曾有高危性行为史，体格检查：体温36.5℃，心率：70次/分，呼吸频率：22次/分，血压：/80mmHg，神志清，吸氧下呼吸尚平稳，口唇无紫绀，听诊心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

实验室检查

血常规：白细胞计数：3.7×10^9/L，中性粒细胞82.1%，淋巴细胞计数：0.75×10^9/L↓，淋巴细胞分类：18.6%，嗜酸细胞计数↑：0.98×10^9/L，嗜酸细胞分类↑：24.3%，红细胞沉降率增快，乳酸脱氢酶：U/L（正常值80-U/L）。血气分析：（吸氧2L/分）PaO2：87mmHg。肝肾功能正常。T淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数：.8×10^6/L，T细胞总数：.0×10^6/L，辅助T细胞总数30.8×10^6/L，CD4/CD8为0.08，艾滋病抗体检测阳性。

辅助检查

胸部计算机断层扫描：两肺各叶见弥漫性云雾状密度增高影。肺功能测定：轻度限制性通气功能障碍。

组织病理学表现

经支气管镜行肺活检，活检组织经10%甲醛固定，石蜡包埋切片，采用苏木精-伊红（HE）染色、过碘酸-雪夫染色（PAS）、六胺银染色（GMS），光学纤维镜下观察。同时进行支气管镜刷检及肺泡灌洗，在灌洗液中找到GMS染色阳性小体，未找到抗酸杆菌、假丝酵母菌（又称念珠菌）及曲霉等其他特殊病原体。

肺组织病理镜下可见GMS染色阳性球状物，分布于肺泡腔内，PAS呈强阳性反应，考虑肺孢子菌肺炎（PCP）。

治疗经过

患者入院后首先给予阿奇霉素联合哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，症状无明显改善。

后HIV抗体检测阳性，高度疑诊PCP，立即开始给予复方磺胺甲恶唑口服作为经验性抗PCP治疗，并给予静脉甲泼尼龙（40mg，每日2次）治疗1周，同时给予吸氧、祛痰、营养支持等综合治疗。

治疗后患者胸闷气促等症状明显缓解，病情稳定，3周后复查胸部CT，病灶较前吸收，患者后经市疾病预防控制中心复核，明确艾滋病诊断。

病例特点小结

1.中年男性。

2.咳嗽伴气促4月

3.既往无基础疾病

4.实验室检查：血淋巴细胞计数偏低，血氧分压偏低，T淋巴细胞亚群提示CD4/CD8＜1

5.胸部CT变现为两肺弥漫磨玻璃影。

6.经阿奇霉素联合哌拉西林/他唑巴坦联合抗感染治疗无效。

7.经肺组织病理活检及支气管肺泡灌洗液找到GMS染色阳性的球状物，艾滋病抗体检测阳性。

知识链接

1肺孢子菌是原虫or真菌？

年，Ediman发现肺孢子菌的核糖体RNA与真菌类似，因此将其由原虫纲归属于真菌，但它还是有原虫的一些特征的[2]，耶氏肺孢子菌才是人类机体真正的致病菌。

2肺孢子菌的传播链？

感染唯一来源是PCP感染或携带者，易感人群是免疫力低下人群，尤其是长期使用免疫抑制剂药物的患者接触PCP感染或携带者容易导致PCP的发生，因此对PCP住院患者进行隔离，对易感人群以及医护人员做好呼吸道保护非常重要。

3肺孢子菌肺炎的发病机理？

患者常通过吸入空气中的肺孢子菌包囊而感染，成熟包囊进入肺泡后脱囊，发育为滋养体，紧贴在肺泡上皮寄生，AIDS等免疫功能低下的患者CD4+T细胞减少，对其清除能力下降，使其在肺泡内大量繁殖，释放炎症介质、启动炎症反应，导致肺毛细血管通透性增加，肺泡腔内填塞了大量泡沫状渗出物引起肺泡通气/血流比例失调，严重低氧血症，最终导致患者呼吸衰竭〔3〕。

4临床表现

PCP典型的临床症状是发热、干咳和进行性的呼吸困难，患者可表现为呼吸急促、鼻翼煽动、面部皮肤因缺氧而发红，甚至表现为紫绀等，肺部体征不明显，即使有严重的低氧血症或影像学改变时，肺部体征也可能正常，呈现症状和体征分离现象，肺外表现仅见于少数病例，包括不明原因的淋巴结肿大、肝脾大等。

5实验室检查

实验室检查白细胞计数多在正常范围或稍高，约半数病例淋巴细胞减少，嗜酸细胞轻度增高。血乳酸脱氢酶（LDH）能够反映PCP患者肺部炎症的严重程度，与患者氧合指数的下降呈正相关，但并非肺孢子菌感染的特异性指标。血气分析示显著的低氧血症和肺泡动脉氧压差加大，肺功能测试可见进行性减退。

6影像学表现

PCP主要以两肺间质性和肺泡性病变为基础的病变，早期为渗出期，典型的胸部影像改可显示两肺弥漫性肺泡和间质性浸润，呈磨玻璃样改变或融合呈粗网状。

7诊断

高危人群（HIV感染人群、尤其是外周血CD4+细胞＜/mm3者；肿瘤、移植患者，以及其他使用免疫抑制药治疗的患者），一旦出现发热、干咳和进行性呼吸困难，低氧血症，影像血表现为双肺弥漫的磨玻璃影，临床上应警惕PCP，但是PCP的症状、体征和影像学表现均不特异，仅靠症状、体征和影像学表现不足以确诊，目前诊断PCP仍然有赖于病原学诊断。呼吸道标本包括痰、诱导痰、BALF和各种肺活检标本，据报道诱导痰的敏感性为74%-83%，BALF的敏感性为89%-98%。

8预防及治疗

PCP预防性治疗主要推荐用于HIV/AIDS患者，指征为：CD4+＜/mm3，治疗药物首选TMP-SMZ（复方新诺明），卡泊芬净通过抑制葡聚糖合成，影响肺孢子菌的囊壁形成，从而发挥对肺孢子菌的杀灭作用，也可以作为PCP的预防及治疗用药。

HIV感染合并PCP应考虑使用激素辅助治疗。激素抑制PCP炎症反应和肺损伤。对中重度PCP患者在正规抗肺孢子菌治疗基础上加用激素辅助治疗，可以降低死亡率。激素治疗的指征包括：PO2＜70mmHg。P（A-a）O2＞35mmHg。在PO2＞70mmHg时应用激素也可能获益，但不主张常规使用。

经验分享

肺孢子菌肺炎（PCP）是最常见的严重肺机会性感染，近年来有两类易感人群需要引起重视：

一类是艾滋病患者，随着HIV/AIDS的流行，PCP的发病率也呈上升趋势，约3/4的艾滋病人在病程中至少感染过一次PCP〔4〕，在美国，1/2的艾滋病患者是因PCP就医而被确诊的，因此PCP被认为是艾滋病的标志性疾病，它可能是HIV/AIDS的首要表现，是诊断艾滋病的重要线索，目前艾滋病人群以男男同性恋为多，因此对既往身体健康的青、中年男性如突发间质性肺炎和呼吸衰竭，应警惕HIV/AIDS合并PCP，尤其是血淋巴细胞计数降低，T淋巴细胞亚群检查CD4/CD8＜1的患者，应同时取血查HIV抗体，及时发现艾滋病，减少该类患者抗菌药物不合理应用；

另一类患者是结缔组织疾病（CTDs）患者：近年来随着诊断技术的提高，肺孢子菌肺炎在结缔组织疾病患者中的发病率有升高趋势，因为CD8+细胞的数量和功能的低下是发病的重要因素，有时伴有CD4+细胞数量和功能的增高，故该类患者一般CD4+/CD8+淋巴细胞＞1，确诊主要依靠病原学及免疫学检查。

参考文献

[1]周磊,孙颖新,周红,等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎1例[J].微生物与感染,,11(1):34-37.

[2]LuJJ,LeeCH.Pneumocystis[J].JFormosMedAssoc,8,07(11):-.

[3]陈碧化,刘晋新,等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎的螺旋CT表现分析[J].中国CT和MRI杂志,9,7(1):30-31.

[4]蔡柏蔷，李龙芸，协和呼吸病学〔M〕.中国协和医科大学出版社，5,1（1）.

图文编辑：小小牧童

陈文森卢先雷

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