2016CSATISC卒中免疫论坛精彩

年6月24日-26日，中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议在北京国家会议中心隆重召开。在卒中免疫论坛上，胡学强、李柱一、张星虎等多位专家出席并就AQP4与缺血性脑血管病、TIA首发的未分化结缔组织病、原发性CNS血管炎的免疫治疗及评价等热点话题进行了精彩报告。

自身免疫病与缺血性卒中（医院神经内科周红雨）

类风湿性关节炎（RA）与卒中多项研究显示，与非RA患者相比，RA患者卒中风险显著增加，且脑血管意外后的死亡风险也明显增加。来自全球15个国家48个地区（90%为高加索人）的研究显示，RA患者发生卒中的危险因素包括：43%患者有吸烟史，32%患有高血压，14%有高脂血症，8%合并糖尿病。随着年龄和心血管危险因素增加，RA患者相对非RA人群10年心脑血管疾病风险显著增加。慢性炎性介质在RA患者动脉粥样硬化形成的各个阶段均发挥重要作用。RA系统炎症与心脑血管危险因素共同促进动脉粥样硬化，研究表明，血沉越快，心血管危险因素越多，动脉内膜中层厚度越厚，即动脉粥样硬化形成越快，因此，甲氨蝶呤等缓解风湿病情的药物可以抑制RA炎症反应，阻止动脉粥样硬化形成，进而减少卒中发病风险。非甾体抗炎药（NSAID）和选择性COX-2抑制剂被证实并不会增加卒中风险，长期服用糖皮质激素是否会增加RA患者卒中风险尚不明确。系统性红斑狼疮（SLE）与卒中约2%到15%的系统性红斑狼疮患者发生过缺血性脑卒中，在系统性红斑狼疮的死因中，脑血管事件约占20-30%，发生卒中的SLE患者住院率是非卒中SLE患者的两倍。高血压、高脂血症、SLE疾病活动度是SLE卒中及卒中严重度的危险预测因子，尽管这些传统的卒中危险因素在SLE患者中比较常见，但SLE卒中发病机制不仅仅只有这些因素的参与。研究发现，血液高凝状态与心源性脑栓塞也是SLE卒中发生的重要因素。减少SLE卒中的发生，应在SLE患者中常规进行卒中一级预防和二级预防。一级预防即控制常见的卒中危险因素，如血压、血糖、血脂等；对抗磷脂抗体（APA）阳性的卒中患者进行二级预防，抗凝治疗要优于抗血小板治疗，尤其对于有心源性栓塞证据者更应及早进行抗凝治疗，必要时可行手术治疗。SLE疾病活动度在SLE动脉粥样硬化形成中具有至关重要的作用，与卒中发病和卒中严重度显著相关，应积极控制SLE病情以降低卒中发病率。强直性脊柱炎（AS）多项研究均表明AS患者发生脑血管疾病和卒中的风险在增加。炎症反应在动脉粥样硬化的形成和发展中具有非常重要的作用；相对普通人群，AS患者血液中具有较多炎性介质，包括：IL-6，TNF-α，C反应蛋白等。AS患者多伴有不同类型的心脏疾病，高血压、代谢综合征、胰岛素抵抗等心血管危险因素在AS也较常见，这些心血管危险因素可能在不同程度上参与了AS卒中发病机制（但在控制上述因素后，AS卒中风险仍然比非AS人群高）。一项针对非甾体抗炎药（NSAID）临床随机试验进行的大规模Meta分析结果表明，没有证据显示包括选择性COX-2抑制剂在内的NSAID会增加卒中风险。缓解风湿病情的药物治疗与AS卒中之间的关系目前尚存在争议。有研究认为生物制剂治疗可显著减少AS总体卒中风险，但是空腹血糖、三油甘脂、总胆固醇却随之明显升高；也有研究显示在golimumab治疗的两年期间内，无论是否合并甲氨蝶呤，AS患者心血管事件并未增加或降低；而TNF-α拮抗剂具有改善AS患者胰岛素抵抗作用，可能因此而降低卒中风险。传统NSAID药物和COX-2抑制剂对风湿性疾病患者的卒中风险影响存在争议；系统评价表明，萘普生和小剂量的布洛芬在增加卒中风险方面的可能性最小，而昔布类制剂和双氯芬酸钠则可能增加患者的卒中风险。大剂量糖皮质激素可加速动脉粥样硬化形成，从而增加风湿性疾病患者卒中风险；多个回顾性研究均表明甲氨蝶呤等免疫制剂可减少RD患者卒中风险，但尚无RCT研究和循证医学证据推荐；TNF-α拮抗剂可减轻患者急性期反应同时可能减少RA和AS患者卒中风险。

如何兼顾抗风湿治疗与减少卒中风险？合理选择NSAID，卒中风险较高者尽量避免昔布类、双氯芬酸钠等NSAID类消炎镇痛药；控制病情，最大程度控制风湿病情，可有效减少卒中风险；常规评估并控制血管危险因素，控制血压、血糖、血脂，戒烟以及适度的体育活动；使用最低剂量糖皮质激素。欧洲抗风湿联盟风湿疾病的心脑血管疾病风险管理指南推荐内容如下：

原发性CNS血管炎的免疫治疗及评价（首都医科医院张星虎）

中枢神经系统（CNS）血管炎是一种不明原因的累及脑（膜）血管及脊髓（膜）血管的中枢神经系统炎性疾病。发病机制主要包括感染性及免疫介导性，后者又包括系统性血管炎及原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）。PACNS是一种异质性且呈慢性病程的疾病，特别强调早诊断早治疗及治疗的个体化，依据严重程度分层治疗，同时应定期随访监测治疗的有效性及安全性。有效性评价主要依赖神经功能改善以及神经影像的变化，系列MRI及MRA复查是非常必要的。对于神经影像稳定但临床症状恶化者，应进行脑脊液及DSA复查。对于首次诊断时未进行脑活检的患者，若免疫抑制治疗后病情加重，应进行脑活检。用药安全性监测也是必不可少的，因为大多数免疫抑制剂及单抗等可出现严重不良反应如合并感染、骨髓抑制、肝肾功能损害、诱发肿瘤等。

来源：中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC）.

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