中国糖尿病肾脏病防治指南年版

近日，由中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制定的《中国糖尿病肾脏病防治指南(年版)》1(后文简称“指南”)正式发布；该指南是在版的基础上进行的更新，以进一步帮助临床医师对DKD患者进行规范化管理，早期防治DKD，改善DKD患者的预后。新版指南涵盖了DKD的定义、筛查、诊断、分期、评估及防治，具有以下特点:(1)重视早期筛查;(2)强调规范化综合管理的重要性;(3)注重新型抗高血糖药物在DKD治疗中的作用;(4)强调“诊断-分期-评估-防治”的一体化诊疗模式;(5)制定诊疗流程图，突出临床实用性。

DKD的定义

DKD是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g和(或)估算的肾小球滤过率(eGFR)60ml·min-1·(1.73m2)-1，且持续超过3个月。

DKD的筛查

●推荐病程5年以上的1型糖尿病(T1DM)患者及2型糖尿病(T2DM)患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。

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(1)尿白蛋白:推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白排泄情况。

(2)eGFR:推荐≥18岁成人采用酶法检测血肌酐的CKD流行病学合作研究(CKD-EPI)公式计算eGFR。使用该公式计算的eGFR60ml·min-1·(1.73m2)-1时,可称为eGFR下降。

DKD的诊断、分期及预后评估

●DKD的诊断

DKD通常是根据UACR升高和(或)eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断。

●DKD的临床分期

《指南》强调，在确诊DKD后，应根据GFR及尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，同时评估DKD进展风险及明确复查频率(表1)。建议DKD的诊断应包括病因、GFR分期和UACR分级。

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表1按GFR和UACR分级的CKD进展风险及就诊频率

例如：某DKD患者的GFR为50ml·min-1·(1.73m2)-1、UACR为80mg/g,诊断为DKDG3aA2,对应的DKD进展风险为高风险,应每年至少随访2次。

●DKD的预后评估

心血管风险评估：DKD显著增加DM患者的CVD及其相关死亡风险，并且CVD是DKD患者致死的主要原因。《指南》建议，在DKD确诊后应尽早进行CVD风险评估，并积极开展综合防治。评估内容主要包括心血管病史、家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、尿白蛋白水平、eGFR等。

ESRD风险评估：DKD是ESRD的主要原因，UACR和eGFR水平下降是ESRD重要的独立危险因素。因此，《指南》建议对DKD患者定期监测UACR和eGFR自基线时的变化，以评估ESRD风险，并尽早调整相应的治疗方案。

死亡风险评估：DKD患者的全因死亡风险随肾病进展而明显升高。目前尚无公认的DKD患者死亡风险评估模型，但有研究提示Charlson伴随疾病指数可用于评估DKD患者的死亡风险。

DKD的防治

《指南》指出，DKD的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。对于尚未发生DKD的患者应特别注意危险因素的管理。常见的危险因素包括：高血糖、高血压、血脂代谢异常、超重或肥胖等。

DKD的一般治疗

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图4针对“威胁视力GO”的治疗路径

●DKD的血糖控制

?血糖控制目标

《指南》推荐HbA1c联合自我血糖监测(SMBG)和持续葡萄糖监测(CGM)作为DKD患者血糖控制状况的评估方式；在制定DKD患者的血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标（图1）:

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图1DKD患者HbA1c的个体化控制目标

●降糖药物的选择

?《指南》指出，T2DM合并DKD的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心、肾功能情况，并根据eGFR调整药物剂量。确诊DKD的T2DM患者，无论血糖是否达标，若eGFR≥45ml·min-1·(1.73m2)-1，均推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)以延缓DKD进展(图2)。而对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)。

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图2确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图

那么，合并DKD的T2DM患者胰岛素究竟何时用？怎么用？《指南》中的描述如下：

●推荐对所有妊娠期、青少年、儿童DKD患者、T1DM患者和口服药疗效不佳或不能使用口服药物的T2DM患者应使用胰岛素治疗。

●肾功能不全和ESRD时胰岛素降解及排出明显减少，可能导致体内蓄积。因此，对于采用胰岛素治疗的T2DM合并DKD患者优先选用短效或速效剂型，同时密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖；空腹血糖高者，联合基础胰岛素治疗。

●一般在CKDG3~4期时胰岛素用量减少25%，CKDG5期时需进一步减少50%。研究显示，在T2DM血液透析患者中，透析当日的胰岛素用量减少25%可有效控制血糖并减少低血糖发生风险。

?对使用胰岛素治疗、空腹血糖高的DKD患者，指南为何建议联合基础胰岛素治疗呢？研究显示，空腹血糖对于HbA1c贡献率高达80%2；并且空腹高血糖是导致全天血糖控制不佳的重要原因3。因此，控制空腹血糖有助于实现患者血糖达标。国外研究提示，FBG目标设为6.1mmol/L可实现疗效与风险的平衡；BeyondⅢ研究显示，中国T2DM患者最佳空腹血糖目标值为6.1mmol/L，可在提升HbA1c达标率的同时不增加低血糖风险4。

?基础胰岛素治疗可使空腹血糖达标，餐后血糖随之下降，进而整体血糖正常化5。《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》指出，甘精胰岛素在人胰岛素的基础上经氨基酸序列修饰，能更好地模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖风险，是我国使用最广泛的基础胰岛素6。研究显示甘精胰岛素单药治疗5.4天即可实现空腹达标6.17。目前，新一代基础胰岛素类似物甘精胰岛素U已在我国获批上市，且已纳入国家医保目录。甘精胰岛素U拥有独特的的皮下储库微沉淀技术,控糖疗效更持久、更平稳，在有效降糖的同时,低血糖风险也低8,9,并且可每天调整剂量，为患者提供了一种全新的治疗选择。

●DKD的血压控制

?血压控制

《指南》强调DKD患者的血压控制目标应个体化；推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为/80mmHg（1mmHg=0.kPa）

?降压药物的选择

对于DKD伴高血压患者，《指南》推荐首选ACEI或ARB类药物治疗；不伴有高血压的DM患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防。

●DKD的调脂治疗

?血脂控制目标

《指南》推荐低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为DKD患者血脂控制的主要目标，推荐DKD患者的LDL-C目标值2.6mmol/L,其中ASCVD极高危患者的LDL-C应1.8mmol/L。

?降脂药物的选择

《指南》推荐首选他汀类药物治疗：他汀类药物一般无肾脏损伤作用，在起始治疗时应选用中等强度的他汀，根据患者疗效及耐受情况进行剂量调整。

多学科协作治疗

DKD的诊疗常常需要内分泌代谢科与肾内科、心血管科、神经内科、营养科、病理科等多个科室协作，并开展系统的DKD患者自我管理及健康教育。

参考文献

1.中华糖尿病杂志,,13(8):-.

2.RiddleM,etal.DiabetesCare,34(12):-.

3.PanC,etal.ChineseMedicalJournal,(21):-.

4.YangW,etal.DiabetesObesMetab,21(8):-.

5.Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.;49:-51.

6.纪立农,等.中国糖尿病杂志.,25(1):2-9.

7.DiabetesTechnolTher.Jan;14(1):35-42.

8.HedringtonMSetal.DiabetesTechnolTher.;13Suppl1:S33-42.

9.RosenstockJ,etal.DiabetesCare,41(10):-.

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