)关键词:系统性红斑狼疮SLE弥漫性结缔

50年代,伴随糖皮质激素!以下简称激素)的应用,sle患者5年生存率提高到了50%;而目前,伴随诊疗技术的进一步提高,sle的预后有了很大改善,5年生存率已达90%以上

如2008年eular建议根据患者是否有器官损害选择治疗方案:患者无重要脏器损害时应用抗疟药或激素;患者病情较重或激素治疗效果不佳时,推荐应用免疫抑制剂;

而对重症sle,有70%的医生选用"1g/d甲泼尼龙冲击治疗,有30%的医生选用1mg?kg-1?d-1泼尼松或其他等效剂量的激素由此可见,对轻度sle的治疗激素用量与途径较为一致,而对中、重度sle的治疗激素的使用还存在差异

2007年对我国北京地区sle治疗中激素的应用状况的调查分析显示,对轻度sle,所有医生均选用口服用药,泼尼松30-结缔组织病能治好40mg,6个月后停止激素治疗对中度活动sle,40%医生选用60mg泼尼松或其他等效剂量的激素,22%的医生选用≤60mg泼尼松或其他等效剂量的激素,而尚有17%的医生选用≥500mg甲泼尼龙冲击治疗

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(sle)是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病sle的治疗在20世纪30年代是一个很大难题,当时sle患者的5年生存率仅为30%;

这两个指南对ln的诊断、病理分型、不同病理类型的治疗方案的选择、妊娠期ln的治疗建议均给出了详尽的指导

迄今为止,在sle的治疗领域中,激素由于其强大的抗炎和免疫抑制作用而成为sle的病情复杂多变,个体差异很大,因此一直缺乏激素治疗sle的指南,临床医师多凭临床经验来决定激素的免疫性结缔组织病用法、剂量和疗程,并无统一的标准

sle

我们有理由相信,从共识开始,规范医生的用药习惯,积累规范的临床试验数据,假以时日,得到我国的a级循证医学证据将为时不远

发生ln时,联用激素和ctx等我国中华医学会风湿病学分会2010年制定的sle诊治指南,同样建议根据病情严重程度和活动度分级选择治疗方案:轻型ln选择小剂量激素(泼尼松≤10m/d)有助于控制病情;中度活动型ln建议釆用个体化激素治疗,通常泼尼松剂量0.5,/?k-1?d-1;重型ln釆用诱导缓解和巩固治疗方案

这就导致了激素在sle中的不规范应用,既有应用不足,又有应用过量因此规范化、个体化地应用激素不仅仅是一门科学,更是一门艺术,是sle治疗成败的

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一、激素在sle治疗中的应用现状堪忧

而欧洲方案则提出对ⅲa或a+c(±v)型及:va或a+c(±v)型ln,甲泼尼龙的剂量为500-750m;d,连用3d,之后0.5m/?k/-1?d-1x4周,最终在4~6个月内减至≤10m/d泼尼松或其他等效剂量的激素

尽管如此,sle患者的病死率仍约为普通人群的4.6倍死亡原因分析表明,目前主要死因巳由20世纪30年代的sle病情活动转为继发感染、心血管疾病等

至此,ctx联合激素治疗ln的方案被广泛接受,并逐渐成为ln混合性结缔组织病治疗的标准方案但美国nih推荐的ln治疗方案仍有较高的临床无效率和复发率,有研究显示,w型ln患者的复发率高达10%~66%,且尚有1/5左右的增殖性ln患者对ctx无效

激素在sle的应用存题,用法上看,是每日单次给药还是分次给药?从用量上看,是大剂量还是中、小剂量,甚至冲击剂量?从药物种类上看,是长效激素还是中效、短效激素?这些问题亟待规范

sle因病情的千变万化、疑难复杂,迄今为止不仅无根治的方法,亦无全球公认的治疗指南,仅推出了ln的指南,这足以说明sle的治疗还任重而道远而ln的指南也经历了一个漫长的演变过程目前大家公认的美国国立卫生研究院(nih)推荐的ln标准治疗方案[静脉用环磷酰胺(ctx)联合激素]经历结缔组织病什么症状了30余年的历程

在长期预后方面,有研究认为,nih推荐的ln治疗方案对患者总体生存率无明显改善,与其他的细胞毒类药物相比,未降低终末期肾病(esrd)的发生率

因此,“糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识”(见本期第502页)的出台与推广将是规范医生的用药习惯、改善患者预后的重要环节

文章作者:冷晓梅 曾小峰

因此,ln的治疗方案仍在不断的调整与更新近年来,美国风湿病学会(acr)推出了ln的检测、治疗和管理指南,欧洲抗风湿病联盟和欧洲肾脏病学会/欧洲透析和移植学会(eulairera-dta)也推出了成人和儿童ln的治疗指南

关键词:

在这两项重要研究的基础上,1986—1990年,nih组织了第三项rct研究,比较了静脉用甲泼尼免疫性结缔组织病龙、ctx、甲泼尼龙+ctx治疗ln的疗效与安全性,结果显示,甲泼尼龙组、ctx组、甲泼尼龙+ctx组分别有7/24、13/21、17/20的患者达到了ln缓解

二、狼疮性肾炎(ln)治疗方案的优化

而无论是美国的方案还是欧洲的方案其实大同小异,只是在激素的应用力度上略有不同,如acr方案中对ⅲ/iv型ln推荐激素冲击量为甲泼尼龙500~1000mg/d,连用3d,之后口服泼尼松0.5~1.0m/?k/-1?d-1,逐渐减至最小维持量;

中华内科杂志2014年6月第53卷第6期

当然,共识在循证医学证据中的证据级别仅为c级,而真正改变医生临床决策力的一定是严格的随机对照研究,因此我们需要在共识的基础上踏踏实实地开展规范的临床研究,以得到我国的a级循证医学证据

这些指南对临混合性结缔组织病床工作有很强的指导意义,希望有大规模、长期的随访观察来证明其是否能够真正降低ln发展为esrd的发生率,改善ln的预后

“糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识”的推广,尤其是在众多基层医院中的推广,必将会对我国sle治疗产生深远的影响,也必将会使sle患者受益

此后,boumpas和austin又进行了另一项rct研究,以验证甲泼尼龙冲击治疗方案与ctx冲击治疗方案对ln患者肾功能保护的作用,结果发现,单用甲泼尼龙组、短期应用ctx组和长期应用ctx组患者发生血肌酐较治疗前翻一倍的比例分别为48%、35%和15%,进一步奠定了ctx对ln的治疗意义

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弥漫性结缔组织病

作为一种目前尚不能根治的疾病,sle的系统性结缔组织病治疗目标仍仅限于达到临床缓解,为实现这一目标,对不同的sle患者釆用个体化治疗是达标的关键

最初是由austin教授于20世纪60年代提出,直至1986年才有第一篇比较完整的研究报告发表于nenglj确定了大剂量激素和静脉用ctx在ln中的治疗价值

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