一文识别放射学阴性脊柱关节炎与强直性脊柱

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好医师导语

脊柱关节炎（SpA）是一组慢性炎症性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传学特征，包括中轴型脊柱关节炎（axSpA）、反应性关节炎（ＲeA）/莱特综合征、银屑病关节炎（PsA）、炎性肠病性关节炎（IBD）、未分化脊柱关节炎、幼年脊柱关节炎。其显著特征是炎性腰背痛，伴或不伴有外周关节炎。

年国际脊柱关节炎协会（ASAS）确立了axSpA的诊断标准和概念，将axSpA分为放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）和强直性脊柱炎（AS），后者也被称为放射学阳性中轴型脊柱关节炎（r-axSpA）。

nr-axSpA和AS的主要区别在于骶髂关节炎是否存在放射影像学改变。根据定义，AS符合年修订的纽约影像学标准，即在X线平片上出现至少2级双侧或3级单侧骶髂关节炎；nr-axSpA不符合修订的纽约标准，无相应的X线改变。此外，nr-axSpA和AS患者有相似的流行病学、遗传学和临床特征，特别是在疾病活动度和对治疗的反应方面类似，且部分nr-axSpA在疾病发展中可能会进展为AS。

下面这些内容将帮助您更好地认识放射学阴性脊柱关节炎与强直性脊柱炎的关联。

◎nr-axSpA的提出使无法诊断AS的患者可以尽早接受治疗

传统的AS诊断依赖于“放射影像学所示的骶髂关节炎改变”。临床实践发现，从患者发病（出现炎性腰背痛症状）到出现放射影像学可见的骶髂关节骨质损害需要5~7年。在此期间，患者由于缺乏放射影像学证据而不能确诊AS，难以得到充分有效的治疗，甚至失去最佳的治疗时机。随着影像学技术的不断发展，人们发现在出现放射学可见的结构改变之前，MRI就可以清楚地显示骶髂关节与脊柱的活动性炎症，为axSpA的骶髂关节受累提供了新的客观证据。因此，年ASAS发布了axSpA分类标准，将axSpA分为nr-axSpA和AS，以更好地早期干预无法确诊AS的患者。

◎nr-axSpA和AS的临床特征相似，nr-axSpA可能是早期或轻型的AS

有研究显示，两者在疾病的一般特征（发病年龄和HLA-B27阳性率）、主要特征（既往或现在炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、BASDAI水平、患者总体评价和疼痛程度）、关节外表现（银屑病、葡萄膜炎等的发生率）均无明显差别。不同的是AS患者中男性患者比例更高，且AS较nr-axSpA患者具有更高的C反应蛋白（CRP）水平和mSASSS积分（一种评估AS脊柱放射学进展的评分系统）水平，提示nr-axSpA患者的炎症水平更轻，脊柱的影像学进展更缓慢。可见，nr-axSpA可能是AS的早期或轻型表现形式。

◎部分nr-axSpA可能会进展为AS

早在年的一项研究针对88例有可能为AS、但放射学显示骶髂关节正常或可疑改变的患者（当时尚无nr-axSpA的概念）进行了10年的随访，结果显示，共有54例患者完成10年的随访，其中32例患者（占完成随访者的59.3%和所有88例患者的36%）在最后的随访时确诊为AS，有12例患者（占完成随访者的22.2%）最终被排除AS，其余10例患者（占完成随访者的18.5%）仍维持nr-axSpA的诊断。年另一项研究显示，诊断为nr-axSpA的21例患者平均随访8年后，有3例（14.3%）患者发展为AS（符合修订的纽约标准）。从文献资料看，随访2~10年间，从nr-axSpA进展到放射学阳性的AS的平均概率为10%~59%，且时间越长，nr-axSpA进展为AS的比例越高。

◎nr-axSpA和AS对药物的治疗反应相近，可选择的治疗药物相同

根据国际治疗建议，非甾体类抗炎药（NSAIDs）是axSpA的一线治疗药物，部分研究显示，与AS患者相比，nr-axSpA患者对NSAIDs治疗有更高的达标率，这与前述的nr-axSpA的炎症程度更轻是相吻合的。不过两者在接受NSAIDs治疗一段时间后，均可能出现耐药和疾病复发，指南建议在2种NSAIDs给药超过4周治疗失败后，接下来的治疗方案可选择生物改善病情抗风湿药（bDMARDs）。目前研究发现传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）和长期皮质类固醇对axSpA无效，因此不建议用于治疗中轴症状。

bDMARDs一般首选肿瘤坏死因子抑制剂（TNF-α抑制剂，TNFi），这类药物的上市时间较早，商品种类繁多（如阿达木单抗、英夫利西单抗）且目前有国产的生物类似药获批上市（表1）。近年来，白细胞介素(IL)-17细胞因子家族被鉴定为axSpA的治疗靶标，并且一种IL-17A单克隆抗体（司库奇尤单抗）已获得批准治疗活动性AS。因此，对于TNFi不耐受或者应答不佳的患者，临床上也可以采用IL-17抑制剂（IL-17i）进行治疗。

表1.用于强直性脊柱炎的生物制剂的商品名、通用名及生物类似药物

归类

通用名

商品名

生物类似物

TNF抑制剂（TNFi）

依那西普

恩利?

益赛普?

强克?

安佰诺?

阿达木单抗

修美乐?

格乐力?

安健宁?

英夫利西单抗

类克?

目前无批准上市的生物类似物

赛妥珠单抗

希敏佳?

戈利木单抗

欣普尼?

IL-17抑制剂（IL-17i）

依奇珠单抗

拓咨?

司库奇尤单抗

可善挺?

目前有一项关于axSpA的临床研究医院开展，寻找接受过2种或2种以上的非甾体类抗炎药治疗后疗效欠佳或不耐受的放射学阴性中轴型脊柱关节炎和强直性脊柱炎患者，接受一种新的生物制剂治疗。

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