种植计划对种植体周围组织疾病的影响
Prof.DrRainerBuchmann,德国
随着种植体成本的降低，目前种植修复变的越来越流行。相比传统的修复方式，越来越多的患者愿意选择种植。然而针对不同的客户需求，个体差异，种植后出现的骨缺失、炎症，等各种问题，都需要有一个易于理解的、切实可行的，并且能起到持久效果的种植计划来解决。
一个安全的种植手术都是以微损伤拔牙、认真的种植前治疗为前提的。同时，种植计划的制定也应该遵循以下要点：
1、尽早的做决定能保留原本就有限的种植空间，及足够骨量的支持。
2、采用分根技术拔除牙体仍然完整的牙齿，可以减少骨量的丢失。
3、使用3D影像重建技术进行准确的诊断及对种植空间、手术入路的精确分析。
计划制定
尽早做出种植决定
尽早的种植决定，需要考虑到解剖、功能以及经济问题：
解剖：治疗后的牙周病通常会有很稳定的临床表现，但种植体仍然容易出现颊侧骨板及邻面牙槽骨的缺失（图1，2）。
图1：严重的牙周炎，残留的炎症及细菌，极差的口腔卫生状况、舒适度及美观。
图2：#15、16处长期的牙周病造成的种植位点的水平骨吸收（见图14）。
a）功能：如果牙周病或拔牙后得不到及时的处理，由于长期的肌功能紊乱，会导致个别牙齿的位移。而失去前牙平衡后，由于年龄及重度磨耗的原因会引起一侧牙齿的整体位移，从远期来看，咬合功能也会随之减弱。
b）费用：通常来说，牙周病的治疗会使得种植时间后延；并且需要我们付出双倍的努力和费用。因此经济问题也会阻碍患者选择这种方案。
c）口腔舒适度：及时的种植及优化的冠部修复能保证长期的种植体稳定性、良好的自洁效果及一定的美观性。
临床操作中需要有一个经得起时间考验的种植计划，应包括以下几点：(i)拔除牙周条件极差的患牙。(ii)牙周系统治疗，以保留口内的剩余牙。(iii)种植前，通过微创手术去除深的骨内袋来控制炎症(图3，4)。最终的种植计划则应该是在通过3D技术对种植区骨组织的解剖情况进行准确的分析后才能制定。
图3：手术介入深的牙周袋，保留剩余牙；种植前通过非手术治疗方法去除炎症。
图4：利用血管化带蒂瓣进行微创手术保存牙间乳头，使用自体骨或者合成骨填充深的牙周袋。
功能失代偿：
牙列缺损或缺失的患者通常都会出现咬合功能的减退。主要原因是长期前牙平衡的丧失引起双侧前磨牙、磨牙的侧向移位。而咬合功能障碍及不良咬合习惯（紧咬牙、夜磨牙等）也能引起进一步的损害。严重的牙周病患者中，成组牙齿的侧方移位反过来又会加速疾病的进展，延长了愈合时间的同时也减少了牙槽骨可用于后期种植的空间。早期种植计划的制定还需考虑以下要点：
1.术前口腔检查需包括咀嚼肌（颞肌、咬肌）及颞下颌关节的评估，着重检查肌肉紧张度、硬结、压痛。
2.颅颌面功能障碍的骨科检查：应该从不同位置、姿势、运动状态下开始分析。并且也该了解这种功能障碍是否得到了适宜的支持治疗，是否有合适的疗法来提高颞下颌关节的生理功能，以及对称性、稳定性是否因功能障碍而出现了改变。
3.仔细的消除早接触及患侧的侧方合干扰。
4.在深覆合深覆盖患者上颌佩戴一种放松装置。它能在保持前牙平衡的前提下临时性的释放磨牙区高达1mm的垂直向距离(图5–7)。
图5：在制定最终的种植计划之前在上颌佩戴一种放松装置弥补年龄和过度使用引起的咬合距离下降。
图6：通过重建前牙-尖牙平衡，临时性的减轻由于过度使用及不良习惯引起的损伤。
图7：种植手术之前在前磨牙及磨牙位置垂直方向上释放1mm距离，以促进牙周治疗后骨的愈合。
这种装置最初的目的是通过这种失代偿达到牙槽骨的血管化及再矿化，从而开辟出种植空间。为了保持清洁性及稳定性，制造这种口内装置时，表面嵌入了直径在1.5mm的碎颗粒，其范围延伸至第一磨牙（图8）。
图8：制造这种口内装置时，表面嵌入了直径在1.5mm的碎颗粒，其范围延伸至第一磨牙（完整的牙弓）。
3-D数字化成像
数字化则意味着信息及安全性。在早期种植计划中应用DVT技术有以下几个优势：
---承诺：价值-欧元的检查包括了范围、区域分析，通过这些研究及分析确保治疗计划得到认可。年轻的或者一些IT界的患者会在第一二次就诊的时候就会要求行3-D成像检查以求使种植手术方案更安全，更微创。
---解剖：通过3-D技术能得到大量额外的信息，包括与下颌神经管的关系、上颌骨的弯曲程度、解剖间隔、种植区（拔牙术后）的骨质特点及矿化程度以及与邻牙的关系等(图9，10)。然而，倾斜的投射可能会使误差达到将近1mm。
图9：下颌牙槽骨吸收严重，前庭沟变平，接近消失的牙槽脊及萎缩的角化龈。
图10：通过数字化影像重建保证种植计划的制定（种植体长度、位置、直径及手术）。
---精确：及时的使用3-D影像评估的优点是：会使种植会更精确，风险更低，并且手术更加简化。笔者认为所有的口腔卫生保健提供者都应该利用这些优点，甚至包括有长期临床经验的专家。
然而，如果你没有DVT，那你就该适时地去接触一些具备影像诊断能力的诊所或者专业的口腔颌面外科诊室。如果你要置办DVT，首先得有额外的空间，其次需要有合适的数据分析软件。硬件软件的选择都应根据个人经济状况来决定。
种植间距
如果种植体与天然牙相邻，那么牙间乳头应该会被保留下来。而如果是并排种植两颗植体，生物学宽度及牙间乳头很可能就会消失。种植体的平台转移，凹面基台，微机械处理颈部或种植体基台的微动对冠部牙槽骨及软组织的影响是亚临床的，不易被察觉到的。原则上来说，种植体间距应该根据剩余牙齿的修复情况来决定。而从解剖因素来看，目前的准则是：
1.在单牙根区域，之间的最小距离是7mm。
2.而在磨牙区，则至少要在11mm(图11)。
图11：前牙区和前磨牙区7mm的种植体间距，磨牙区11mm的间距确保种植体周组织不受损害，及足够的修复空间。
对修复计划来说最合适的种植位点，通常骨都会有一定的缺陷，尤其是在反合和长期患严重牙周病的患者中说更为明显(图12-14)。如果通过3-D成像技术证实在种植位点确实缺乏骨量支持，则应该选择减径的种植体。注意：手术之前，我们要计算需要做出的努力，骨增量可以取得的程度，自体骨移植或同种异体骨移植包括带蒂皮瓣的移植的成本，以及因软组织提升引起的感染可能性。
图12：左侧上颌骨由于创伤性的反合关系导致的种植区支持骨量的不足及前庭沟的消失。
图13：合并垂直向及侧向骨吸收的病例。利用上颌窦提升术进行骨增量（垂直向），及骨盾技术（侧向）开辟出种植空间。
图14：由于长期的牙周病引起的垂直向骨缺损。通过3-D分析观察到上颌窦底的改变。
种植术
灌注
种植手术中造成的松质骨的损伤通常是早期种植失败的原因，而为避免术后进一步的种植体周围组织损伤，保持术区的血供是必要的。在种植过程中，皮质骨随着钻孔的进行而出血对术后的正常愈合及种植体与周围组织的结合很重要(图15)。以下的步骤被证明是很有效果的：
图15：通过再灌注及微创伤的手术保证牙槽骨有充足的血供。
a)利用锐利的先锋钻和多功能扩孔钻（及时更换，否则会有较大应力，并可能会有轴向偏移的危险）。
b)种植床预备过程中间断操作，不断用0.9%盐水冷却。
c)在放置种植体之前，可以等种植床内重新充满血液。
d)种植体植入前将植体用血液润湿。
e)种植床预备过程中，转速应保持小于rpm；植体植入过程如果用手用扳手，最大力量应该控制在10-30Ncm(图16)。
图16：微创伤的种植手术避免术中对牙槽骨的机械性损害并用扭矩扳手固定种植体。
在略低于牙槽脊的水平作为钻针的止点是较为合适的。对于任何种类的植体来说，初期稳定性对确保有良好的愈合都是必不可少的。为了保护植体-牙槽骨界面不受损害，笔者不提倡在植体植入后进行过度的加力拧紧。
种植体周围
由于牙齿的缺失，牙周炎或咬合功能紊乱引起的牙槽骨缺陷通常会进一步导致术区角化龈的不足。为了确保种植计划和手术的安全性，在种植前通过牙周手术的办法增加种植体周围牙龈组织量是有必要的：
增量
首先，做种植计划。在种植体植入牙槽骨过程中，通常需要在牙槽脊做一个1-2mm的切口来增加种植体周围牙龈组织量。在上颌骨侧方增量中，移行组织瓣覆盖创面一般都必须要求扩大牙龈组织量。在愈合过程中，种植体暴露之前，通过腭侧自体龈瓣移植行前庭沟加深术(图17-19)。在下颌单颗牙或无牙合病例中，在种植前利用带蒂瓣行EdlanMejchar-前庭沟成形术增加附着龈宽度，从而达到更好的美观效果(图20-22)。
图17：在种植体周组织增量手术前进行上颌窦提升术。
图18：种植愈合期间，在进行游离龈移植前利用根向固位术增加种植体周围组织。
图19：缝合前进行游离龈移植术。
图20：不稳定的种植体周围牙龈组织，伴有差的口腔卫生、持续性的炎症及慢性敏感。
图21：带蒂瓣手术重建种植体周围粘膜。缺乏颊侧骨板及直径过大的种植体。
图22：治疗第8周的愈合情况，增加了组织量及稳定性。
增厚
为了保证种植手术安全性，及预防种植体周围相关疾病，合适的软组织宽度要比软组织厚度更重要。在进行腭部结缔组织翻转瓣移植术后，由于瘢痕的形成和收缩，实际的软组织宽度要比预期的小。而上颌前牙区软组织的增厚主要是由于个体的美观需求。
较短的及减径的种植体
使用短的（9mm）种植体时手术创伤需要最小化。这种种植体的植入及愈合对顾客来说都是容易接受的。然而微切口的手术需要术前通过3-D成像技术做额外的分析，并且要求术者有更高的临床敏感度。对较短的及减径的植体的临床数据所提供的证据通常是不一致的，而且大多是受种植体厂家干预的。而生物力学方面的研究通常会低估骨组织的功能性适应能力。在临床实践中，牙槽骨的吸收最常见于以下情况：
下颌骨：
下颌牙槽骨的吸收最先出现于前磨牙和磨牙区（图23-29）。
图23：下颌单侧牙缺失及垂直向骨高度不足的病例中较短的减径的植体的适应症。
图24：#35和36牙位脱矿及侧方骨萎缩。
图25：通过3-D成像技术的分析，为确保种植计划及手术的成功，缩短植体的长度至7mm。
图26：手术中应用短的植体(7mm)，直径为4.3mm及5.0mm。
图27：手术暴露种植体时通过1mm的水平切口使薄的种植体周围牙龈垂直向增加。
图28：X线片显示种植体暴露手术后的恢复情况。
图29：单颗牙种植修复中植体与修复体关系为1:1。
1.邻近牙槽骨边缘。
上颌骨：
1.与上颌窦相近的解剖区域。
2.由于长期佩戴活动义齿引起的牙槽骨萎缩区域。
由于长期牙周炎或其他原因引起的牙槽骨水平吸收应该在种植手术中得到补偿。以避免形成延长的种植体-修复体界面，从而避免复发性软组织感染的发生(图30)。固定种植修复下颌多颗牙缺失时一般采用非粘接，螺丝固位进行上部修复，以改善卫生状状况，避免由粘接剂引起的损伤以及种植体周围炎。总结临床经验，如果不考虑牙科机械学而仅从组织生理学来看利用较小植体是成功的，减径的(4mm),较小的植体能够获得更好的穿龈愈合。由于材料性能（易脆）以及严格的种植修复适应症，较小的种植体仅应用于因合并许多全身疾病而增加手术风险的病例，如糖尿病，或造血功能障碍性疾病，或口腔卫生难以得到保障的患者。
图30：长锥状修复基台没有良好清洁，种植体周围组织会发生病变。
增量和修正
在种植过程中进行骨增量手术的适应症包括：
a)反合患者的牙缺失病例中。
b)侧方骨缺失（前磨牙与磨牙）。
c)模型显示切牙及尖牙等有美观需求的情况。
近期作者详细的报道了关于自体骨或松质骨片或他们的合成替代品在种植手术中应用的情况。
骨增量手术在临床应用逐渐减少，对于种植体周围存在缺陷的情况，建议进行如下治疗(表1):
表1：处理种植体周围组织病损的主要方法。这些问题很大程度上都能通过早期认真仔细的种植术前设计来避免。
种植体周围治疗
步骤
缺损深度（mm）
治疗
A
≤3mm
保持口腔卫生及种植体清洁
B
≤4-5mm
0.2%氯己定激光
C
≥6mm
系统性应用抗生素
D
≥8mm
去除植体/再治疗
黏膜炎：
——缺陷深度≤3mm：注意保持口腔卫生及种植体的清洁（洁牙士）。
——缺陷深度≤4-5mm：0.2%氯己定冲洗激光去污（口腔医生）。
——缺陷深度≥6mm：种植体周加牙周的清洁，系统性应用抗生素：阿莫西林mg20T+灭滴灵mg20T，tid，一共用7天。
种植体周围炎：
种植体周围呈环绕形的角形骨吸收。
——缺陷深度≥8mm：移除种植体。
在这些病例中，如果临床情况允许的话我们提倡移除种植体后再植入，骨增量术（合适的位点）以及愈合后的义齿修复。较小的减径的植体带来的种植区骨组织快速的愈合在种植体周围损害病例中的优势越来越明显。在个体病例中，对一些重要意义的种植位点如尖牙区的种植体周围炎，进行处理应强调以下的原则(见表2)：
表2：采用牙周手术治疗重度种植体周围骨组织病损只限于时间紧张，或者不能承担更多花费的情况。
手术
1.移除冠部修复体（螺丝固位）
2.行水平切口，翻开粘骨膜瓣以及近中垂直延长切口
3.刮除病变的骨组织
4.用0.2%的氯己定冲洗，用激光辅助清洁
5.刺激出血加上自体骨移植充填骨缺损区并使其重建，利用带蒂软组织旋转皮瓣覆盖缺损区。
6.紧密的无张力的关闭创口，避免负荷
7.系统性应用抗生素
—如果是螺丝固位的，移除冠部修复体。
—行水平切口，翻开粘骨膜瓣以及近中垂直延长切口。
—刮除病变的骨组织。
—用0.2%的氯己定冲洗，用激光辅助清洁。
—刺激出血加上自体骨移植充填骨缺损区并使其重建，利用带蒂软组织旋转瓣覆盖缺损区。
—紧密的无张力的关闭创口，避免应力。
—系统性应用抗生素。
总结
预防种植体周围疾病需要基于综合性的分析，评价以及种植前计划制定。保留剩余牙齿免遭牙周病侵袭，及时拔除严重受累的患牙以及功能性失代偿的病例中注意前牙-尖牙平衡是在种植计划制定中很重要的问题。如果邻近重要的解剖结构，术前通过3-D成像技术进行诊断、评估是有必要的。在确定种植体间距及确保手术安全时，提倡应用较小的减径的植体。在种植手术过程中保证最小的机械负荷及良好的再灌注能使种植更加成功。在种植愈合过程中应该考虑到进行种植周围组织增量术的可能，比如游离龈或带蒂瓣移植。前磨牙和磨牙区选择螺丝固定的修复体，以便在出现种植体周组织损害时进行处理。通过最小化的手术清除炎症组织、稳定功能，保证了种植的成功、预防种植体周围病，并且能提高医生在圈内的声望。
作者信息
Prof.DrRainerBuchmann
SpecialistPeriodonticsandOralPreventiveMedicine
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perioimplant.eu（选自《美容与种植》中国版年第4期）
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