前列腺增生腔内剜除手术的优化
上世纪90年代，GILLING等[1]率先尝试经尿道的前列腺钬激光剜除手术（holmiumlaserenucleationoftheprostate,HoLEP），开启了前列腺增生的腔内剜除手术时代。近20年来，随着各种新型激光以及电切设备应用于临床，前列腺增生腔内剜除的手术方式不断丰富和发展完善，一些术式在围手术期出血、导尿管留置、症状控制以及尿流改善等方面已经达到甚至超过传统的经尿道前列腺电切（transurethralresectionoftheprostate,TURP）和开放手术的效果。泌尿外科医师需要不断接触和熟悉新型的手术器械设备，结合自身的实践经验，选择甚至创造出更加合理和高效的手术方法，最终造福前列腺增生的患者。
01前列腺增生传统手术方法受到挑战年，McCarthy完成了世界上第一台前列腺增生的腔内手术——TURP术。经过近一个世纪的发展，TURP术已经成为前列腺增生手术的“金标准”，在术后前列腺增生症状、尿流动力学和生活质量改善等方面效果确切。但是TURP术并不完美，一些术后并发症发生率较高。欧洲一项比较例TURP和例开放前列腺摘除手术的研究结果显示，TURP术后90d、1年、5年和8年的手术并发症发生率分别为0.7%、2.8%、12.7%和20%，与开放手术相近，而术后再次手术的风险要高于开放手术[2]。此外，随着前列腺体积的增加，出血及电切综合症等严重术中并发症的发生率逐渐升高，从小于30克的1%～2%，上升到大于60克的3.0％～9%，再次手术的风险也随之升高，尤其是在体积大于60g的前列腺患者中[3]。尽管双极、等离子等新型电切设备的使用能够改善前列腺电切手术的安全性，但手术时间以及出血、再次手术等并发症仍是需要重视的问题，尤其是在前列腺体积较大的患者中。
年，GILLING等首先使用波长为nm的Ho:YAG激光，在腔内模拟开放手术的方法，进行前列腺的剜除手术，即HoLEP，这种方法逐渐成为各种激光前列腺腔内剜除手术的标准方式。多项研究结果显示，HoLEP在术后导尿管留置时间、住院时间、出血量和输血风险等方面优于TURP术，但手术时间较长[4-6]，而两者在术后尿道狭窄、压力性尿失禁和二次手术的发生率方面无明显差异[4]。在处理大于g前列腺方面，随访超过5年的随机对照研究显示，HoLEP在症状、最大尿流率和残余尿改善方面均优于开放手术[7]。鉴于此，欧洲泌尿外科学会在年的指南中将HoLEP列为大于80g前列腺的推荐术式之一。
我国的刘春晓教授也较早开始前列腺增生腔内剜除手术的尝试。他于年创立经尿道前列腺等离子双极剜切术（bipolartransurethralenucleationandresectionoftheprostate,TUERP），利用等离子双极环形电极进行前列腺增生腔内剜除手术。1例患者6年的随访资料显示，TUERP术总体安全有效，随访过程中患者的症状、最大尿流率和残余尿指标持续改善，术后尿失禁、尿道狭窄和膀胱颈口梗阻的发生率分别为5.1%、1.1%和0.9%[8]。另外有研究显示，对于体积较大的前列腺，TUERP对术后5～6年内排尿症状和尿流指标的改善并不逊于开放手术或双极TURP术，并且能够明显减少围手术期的并发症发生，缩短导尿管留置和住院的时间[9-10]。
由此可见，前列腺增生腔内剜除手术在某些方面优于传统手术方式，尤其在大前列腺的手术处理中具备一定优势。随着绿激光（potassium-titanyl-phosphatelaser）、铥激光（thulium:yaglaser）、Diode激光等一系列新型激光技术应用于临床，前列腺增生腔内剜除手术的效果不断改进，TURP的金标准地位不断受到挑战。
2手术优化——经尿道前列腺汽化剜切术／剜除术为了使前列腺增生腔内剜除手术更加简单易学、容易推广，本中心于年起在国际上率先开展经尿道前列腺汽化剜切术（transuretheralvaporenucleationandresectionoftheprostate,TVERP）治疗前列腺增生。不久之后又将腔内组织粉碎器用于TVERP术后前列腺组织的获取，并将新技术命名为经尿道前列腺汽化剜除术（transuretheralvaporenucleationoftheprostate,TVEP）。现将两种技术作一介绍。
2.1技术原理利用等离子纽扣式汽化电极，在腔内模拟外科医师手指，沿前列腺外科包膜汽化剥离增生的前列腺组织，并对包膜和增生腺体的血管进行预先凝固、预先止血，随后利用等离子环状电极（TVERP）或组织粉碎器（TVEP）获取剥离的前列腺组织，最终达到完整切除前列腺增生部的目的。
2.2器械准备包括等离子纽扣式汽化电极（奥林巴斯公司），高频电刀，等离子环状电极，组织粉碎器，以及经尿道手术常用的内窥镜系统、灌注系统等。
2.3手术简要步骤全麻或硬膜外麻醉，取膀胱截石位。经尿道置入镜鞘和电极，常规检视尿道、精阜、膀胱颈部、双侧输尿管口及膀胱各壁。
从精阜近端5点位置开始，汽化切开前列腺腺体直至外科包膜。然后以相同方法汽化切开7点位置的腺体直至外科包膜。接着汽化5点至7点之间的前列腺组织和尿道粘膜桥，到达外科包膜。推挤中叶增生组织，暴露前列腺外科包膜，使用汽化或电凝离断增生腺体和外科包膜之间连接紧密的纤维结缔组织，沿外科包膜逐渐向近端推进，直至接近膀胱颈口或进入膀胱。
从前列腺中叶位置开始，沿已经暴露的外科包膜，按照游离中叶的方法，向12点钟方向，由远端向近端依次逆行游离增生的前列腺左侧叶和右侧叶。接近膀胱颈口的腺体不作完全剥离，使基本游离的增生腺体组织能够固定于膀胱颈口。
更换等离子环状电极，电切悬挂在膀胱颈口的前列腺增生组织，即为TVERP术。若在使用纽扣式汽化电极进行剜除时，彻底游离包括膀胱颈口附近的前列腺增生组织，将增生腺体分叶或者整体推入膀胱，最后使用组织粉碎器粉碎、获取组织，即为TVEP术。最后检查前列腺窝创面，利用纽扣式汽化电极或等离子环状电极进行创面止血和修整。术后留置导尿管持续膀胱冲洗。
3经尿道前列腺汽化剜切术／剜除术的特点和临床效果TVERP／TVEP术具有以下特点：①解剖性切除增生腺体以纽扣式汽化电极沿外科包膜解剖性切除增生的前列腺组织，腺体切除较为彻底。②预止血由于等离子纽扣式汽化电极具有宽大的弧形接触面，手术中沿外科包膜层面进行，能够对包膜和增生腺体的血管进行预先凝固、预先止血，在术中出血的控制上特点突出，能够达到“少血”甚至“无血”的手术效果。③操控性好纽扣式电极宽大的电极接触面在操作活动时更符合开放手术时手指的剥离动作，学习简便，容易掌握。④效价比较高TVERP／TVEP效果确切，设备升级的费用也有限，医院也适合开展。
验证TVERP/TVEP安全性和有效性的多中心随机对照研究仍在进行中。本中心的前期研究结果显示，TVERP/TVEP围手术期效果良好，患者术后即刻的排尿改善明显[11]。对前列腺体积大于80ml的患者随访显示，围手术期未发生输血和经尿道电切综合症，TVERP术后6个月内，患者的最大尿流率、IPSS评分和QoL评分均持续改善。医院泌尿外科单中心例TVERP资料显示，手术平均时间（69±21）min，切除前列腺组织（43.4±12.8）g，术后留置导尿管平均（3.1±l.8）d，术后平均住院时间（4.6±1.5）d，未发生严重出血及经尿道电切综合征，无患者接受输血。有12例（1.8%）术后早期出现压力性尿失禁，1～3月内全部缓解，术后3月的症状、最大尿流率和残余尿量均较术前明显改善[12]。
前列腺增生腔内手术的新方法仍在不断涌现，并且相继进入临床接受检验。如何挑选合适的手术方式，成为泌尿外科医师需要考虑的问题。现有资料显示，TVERP／TVEP安全有效，在出血控制上特点突出，可以作为治疗前列腺增生一种可选的手术方式，在临床上推广。
参考文献：
[1]GILLINGPJ,KENNETTK,DASAK,etal.Holmiumlaserenucleationoftheprostate(HoLEP)北京中科医院曝光北京有治疗白癜风的吗
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