第七届全国疑难重症风湿病学术会议暨第二届
结缔组织病合并脓毒血症的诊疗进展
医院风湿免疫科左晓霞
整理者：高珊
结缔组织病：包括系统性红斑狼疮、炎性疾病、系统性硬化症、类风湿关节炎、干燥综合征、血管炎等
多系统受累，病情复杂多变
多种因素：原发病、并发症、合并症、药物
脓毒症：机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍（）
脓毒性休克：脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压+血乳酸水平2mmol/L
CTD合并脓毒症的临床表现
CTD临床表现：
症状：关节肿痛、皮疹、肌无力及多系统受累的表现；辅查：自身抗体阳性、尿蛋白阳性、肌酶升高、补体下降
CTD患者出现以下表现，需警惕脓毒症：
高热或低体温、心率增快、气促、血压下降等
CTD合并脓毒症的诊断
同时达到结缔组织病和脓毒症二者的诊断标准
CTD合并脓毒症的治疗
基础病（CTD）的治疗
激素：根据病情活动情况调整剂量；免疫抑制剂：停用
脓毒症的治疗
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（）
控制感染：行细菌培养，必要时行G/GM试验。降钙素原辅助早诊断；1h内开始有效静脉抗菌药物治疗，兼顾组织内药物浓度；
早期体液复苏目标（EGDT）（最初6h）：中心静脉压（CVP）8~12mmHg；平均动脉压（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧保护≥0.70或0.65；推荐乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标
缩血管药物和正性肌力药物：分布性休克类型；首选的缩血管药物（去甲肾上腺素）；效果不明显联合肾上腺素；多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药；尽快置入动脉导管测量血压；不建议用苯肾上腺素，除外①应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；②持续的高心输出量和低血压；③当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标平均动脉压时。
血制品：血小板计数减少；贫血；
血糖控制：血糖控制≤10mmol/L；
预防静脉血栓形成：肝素进行深静脉血栓的预防；
应激性溃疡：建议应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，优先选用质子泵抑制剂。
3h集束化复苏管理（-NEJM）
就诊3h内启动和完成：测量乳酸值；应用抗生素（广谱）前获取血培养；尽量提前（广谱）抗生素给药时间；低血压或乳酸高于4mmol/L时输注30ml/kg晶体液。
6h集束化复苏管理修订版（-NEIM）
要求在6h内完成如下项目：应用升压药物维持平均血压在65mmHg以上；初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/L时需要重复评估容量状态和组织灌注；如果初始乳酸水平增加则重复予以测量。
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