科普佛山市基本医疗保险待遇简介
业务类型
基金
保障范围
佛山市基本医疗保险
（以下简称基本医保）
基本医保统筹基金
（以下简称统筹基金）和个人账户资金
住院、家庭病床、门诊特种病种、门诊慢性病种及普通门诊医疗待遇、一次性生育医疗补贴、个人账户待遇
佛山市大病保险
（以下简称大病保险）
大病保险资金
住院、家庭病床、门诊特定病种、门诊慢性病种
02基本医保待遇的生效时间（一）基本医保待遇生效时间：
1、以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外）。参保人或单位停止缴纳医疗保险的，参保人自停止缴费的次月起停止享受基本医保待遇。
2、失业人员领取失业保险金期间，享受基本医保待遇。
3、每年10月至11月年度申报并按时缴纳基本医保费的居民，从次年的1月1日起享受基本医保待遇。
4、新生儿出生90天内参加基本医保的，缴费达账后，从其出生之日起享受基本医保待遇（普通门诊除外）。
（二）大病保险待遇生效时间：
参保人从享受基本医保待遇之日起同时享受大病保险待遇。参保人停止享受基本医保待遇，同时停止享受大病保险待遇。
03住院医疗费用报销的待遇标准
04市外住院申请办理须知
参保人因病情需要到市外医疗机构住院的，申请手续有以下方式：
（一）经我院转市外定点医疗机构住院：
因病情需要住院治疗的佛山医保患者
医院前，找我院建议转院的医生填写《转院备案表》，科主任签名
参保人（代办人）持社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、《转院备案表》于工作日到一站式服务中心审核盖章
前往住院收费处，在社保系统中录入转院信息、取得《转院回执》
医院就诊，应在入院之日起3个工作日内凭《转院回执》办理医保登记
注意：
转院手续自备案之日起30日内有效，参保人超过30日未在选定的市外定点医疗机构办理入院手续的，须重新申请办理市外就医备案手续。
*特殊情况：新生儿参保前，经市、区属三级定点医疗机构转市外定点住院的，可在成功参保并缴费达账后，由代办人带齐相关资料到当地社保办理处申请医疗费用零星报销。
（二）参保人自行前往市外就医：
1、自行到市外联网医疗机构就医：
·需自入院之日起3个工作日内凭参保人本人有效身份证明在医疗机构办理医保登记手续。
·出院时凭参保人有效身份证明在联网医疗机构现场即时结算。
2、自行到市外未联网医疗机构就医：
·可直接到医疗机构就医。
·出院后90日内备齐相关资料到当地社保办事处申请办理零星报销手续。
05普通门诊的支付比例及报销手续
（一）参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时，由统筹基金按以下规定支付:
医院类别
纳入普通门诊核报范围内的医疗费用
起付标准
报销比例
支付限额
一类医疗机构
无
90%
无
二类医疗机构
70%
三类医疗机构
40%
备注：
参保人一天只享受1诊次（1次挂号）普通门诊医保待遇。
甲类药品费用按%纳入核报范围；医院制剂费用按60%纳入核报范围。中草药每诊次不超过3剂、每剂按不超过6元纳入核报范围。
三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测按60%纳入核报范围。
参保人在住院（含家庭病床）治疗期间，不得同时享受普通门诊医保待遇。同一笔门诊费用不能同时享受普通门诊、门特（门慢）待遇。
06门诊特定病种、门诊慢性病种的待遇标准
基本医保门诊慢性病种目录及统筹基金支付标准
受理病种申请指定医疗机构卫生行政级别
序号
病种名称
限额标准
支付比例
1
地中海贫血
元
一类医疗机构85%；
二类医疗机构80%；
三类医疗机构75%；
三级
2
重症肌无力
3
甲状腺功能减退症
4
帕金森病
5
癫痫症
6
类风湿关节炎
7
混合性结缔组织病
8
原发性干燥综合征
9
阿尔茨海默病
10
克罗恩病
11
强直性脊柱炎
12
糖尿病
元
二级或三级
13
慢性乙型肝炎
14
高血压病
15
脑卒中或其他脑器质性疾病
16
器质性心脏病（心功能评级2级以上）
17
系统性红斑狼疮
三级
18
耐多药肺结核
医院
19
慢性肾脏病
元
二级或三级
20
慢性阻塞性肺气肿并反复发作
21
慢性再生障碍性贫血
22
肝硬化（失代偿期）
23
肾病综合征
三级
24
血友病
25
恶性肿瘤非放、化疗
1元
二级或三级
备注
门诊慢性病种当年实际限额=限额标准/12*当年剩余月份
基本医疗门诊特定病种目录及统筹基金支付标准，就不作重复介绍了。
注意事项：
1、参保人住院（含家庭病床）期间不能享受门诊特定病种(以下简称门特)、门诊慢性病种(以下简称门慢)待遇，精神类专科用药除外。同一笔门诊费用不能同时享受门特(门慢)和普通门诊待遇。
2、一个自然年度内，参保人患两种或以上病种时，以限额标准最高的一个病种确定其年度限额标准，以报销比例高的一个病种确定其报销比例;普通肺结核、泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗的年度限额标准级报销比例单独计算，与其他病种不关联，从其进行体外碎石或白内障手术治疗起发生的医疗费用及后续治疗费用才可纳入门诊特定病种限额标准。
3、年起参保人门特待遇结算的前两家市内定点医疗机构，默认为参保人选定的门特待遇市内定点医疗机构。
4.参保人治疗门特或门慢时，发生符合《佛山市基本医疗保脸门诊特定病种药品目录》内对应病种药品范围的药品费用(西药和中成药)才能纳入统筹基金支付。
07大病保险资金支付范围及比例
生效时间及支付范围
身份标识
年度累计大病核报金额
大病保险的支付比例
年度最高支付限额
参保人从享受基本医保待遇之日起同时享受大病保险待遇,从停止享受基本医保待遇时同时停止享受大病保险待遇
普通人员
累计不足1.5万元的部分
由个人承担
40万元
累计超过1.5万元(含)以上的部分
90%
特困供养人员建档立卡的贫困人员最低生活保障对象
累计不足0.3万元的部分
由个人承担
不设限额
累计超过0.3万元(含)以上的部分
90%
END以上内容均有本人总结撰写，文章内容未尽事宜，请登录顺德区社会保险基金管理局网站进行查询，如遇政策调整，以调整后的政策规定为准！
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