医周丨遇到患儿慢性发热难以诊断,如何抽丝

编译/李媛

不明原因发热是儿科常见的临床症状之一，其最常见的病因是感染性疾病，其次为结缔组织病及肿瘤。儿童发热的鉴别诊断众多，系统的临床思路可以帮助医生抽丝剥茧，通过问诊、检查找到诊断线索，也可以减少漏诊、误诊噬血细胞综合征这类不易诊断但预后较差的疾病。

▼不明原因发热的定义

一个2岁女孩因间断发热4周入院，体温最高40℃。病初3天有上呼吸道感染症状。发热时患者呼吸急促、心动过速，热峰之间无不适，近1月体重下降1kg。门诊常规检查没有明确诊断，经验性头孢曲松和克林霉素治疗无效。患儿既往史无殊，按计划接种疫苗，每天上托儿所，起病前1周去过动物园。

查体：体温38.5℃，脉搏次/分，血压/55mmHg，呼吸64次/分。颈前、锁骨上、腹股沟淋巴结肿大。心脏听诊无杂音，双肺呼吸音清，肝脏肋下1cm，其余无殊。化验HGB85g/L，WBC20.3//L，PLT//L，ESR74mm/h，CRP31.6mg/dL，ALT56U/L，AST67U/L，γGT76U/L，铁蛋白ng/mL。胸片间叶间裂少量积液，腹部超声阴性，CT见上颌窦炎。

不明原因发热的定义是指发热持续2周，体温37.5℃，常规检查不能明确诊断。本患者的表现很明显符合不明原因发热定义。不同年龄的儿童不明原因发热的鉴别模式不尽相同。2岁以下儿童发热病因多为感染性疾病，而2岁以上的儿童自身免疫病、感染、肿瘤均需考虑。

如果发热持续时间较长，可能会出现有诊断意义的热型。例如家族性地中海热一般表现为每次持续2-3天的周期性发热，肿瘤坏死因子受体相关性周期热综合征（TRAPS）可出现长达15天的周期性发热。本患者每日均有热峰，提示细菌感染可能，但是也非常符合幼年特发性关节炎。

考虑到2岁儿童体重下降1kg提示病情较重，显著升高的CRP和ESR也需要怀疑肿瘤和自身免疫病的可能，因此患儿被收入院。

▼CT发现细菌性鼻窦炎需要重视吗？

根据AAP的急性细菌性鼻窦炎诊断和治疗指南，急性细菌性鼻窦炎的诊断标准是持续性病毒性上呼吸道感染症状，即白天咳嗽、流涕超过10天。而本患儿症状仅持续了3天，考虑为上呼吸道感染可能性比较大。

鉴别诊断首先需要排除感染，例如常见病毒的血清检查。本患儿需氧菌、厌氧菌血培养均阴性，布氏杆菌、弓形虫、分枝杆菌、组织胞浆菌、巴尔通体、白喉、HIV、EB病毒、巨细胞病毒、疟疾、隐球菌检查均阴性。尿、大便培养均阴性。

对于可能的动物接触史，因为接触时间较早，而且大多数动物源性感染伴有消化道症状，本患儿在动物园感染的可能性较低，但是有少数动物园感染Q热的病例报告。猫抓伤也是很多不明原因发热的病因，肝脾猫抓热的表现是间断高热，热峰之间无不适，与本患儿很相似。巴尔通体感染导致的肝脾低回声病灶不一定会出现，故可以解释腹部超声阴性。

▼哪些结果阴性可以暂时不考虑结核？

活动性结核也可能是病因。患儿弥漫性淋巴结肿大，而非纵膈和单一淋巴结肿大。胸片未见浸润影。而且患儿起病4周病情无明显加重。CDC建议5岁以下儿童使用PPD检查结核感染，检查结果为阴性。进一步T-SPOT.TB检查也是阴性。QuantiFERON-TBGold检测结果为不确定。

我们都知道，T-SPOT.TB是使用酶联免疫斑点检测外周血里对结核抗原有反应性的T细胞，而QuantiFERON-TBGold（QFT）是一种特异性γ-干扰素释放芯片。其本质是体外的PPD实验，但QFT不会受卡介苗干扰。检测患者外周血白细胞对结核抗原的反应性，可以获得T细胞分泌γ-干扰素的定量数据。QFT结果为不确定，相当于PPD无反应。

▼感染性疾病之后考虑什么？

感染性疾病筛查可以告一段落。患儿抗核抗体均阴性，胸部CT显示中等心包积液、心包增厚、双侧胸膜渗出。患儿入院后仍每日高热达39.4℃。此时需要考虑自身免疫病可能。发热时需要密切

转载请注明：http://www.dhaqd.com/zlyz/14222.html