胎盘早剥协和妇产科临床思辨录

编者按：

本栏目固定每周三发布，内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。

产科：事件O-2

来龙去脉：

31岁，G1P0，EDC:-12-9

宫内孕34+3周，腹部发紧7小时，阴道流血2小时。

根据末次同房时间和早孕期B超胎儿头臀长核算预产期准。规律产检，无合并症，骨盆正常。10-pm阵发性腹部发紧，不觉疼痛；10-am阴道流血水，湿透内裤，急诊就诊。急诊评估：宫缩40-50s/2-3min，先露S-3，宫颈未消，软，偏后。因阴道血染无法行pH试纸检测。CST反应型。B超：胎儿BPD9.1cm，AC30.2cm，FL6.6cm，AFI11.6cm，胎盘下缘距宫颈内口约7.4cm。开始地塞米松促胎肺成熟疗程，先予MgSO4抑制宫缩效果不佳，改安宝5mg/h静脉点滴。10-31~11-5入院保胎，间断阴道少量出血，试图将静脉安宝过渡为口服，不能有效抑制宫缩，静脉安宝最大用量至10mg/h，因心率快无法耐受改为8mg/h。11-3复查B超：胎儿BPD8.9cm，AC31.8cm，FL7.0cm，AFI9.0cm，胎盘前壁为主，内部及周边回声未见异常，胎盘下缘距宫颈内口超过10cm。11-59pm宫缩频繁，查宫颈全消，宫口开大2cm，先露S-2，考虑早产临产，停安宝等待阴道分娩。11-63:44am经阴道顺娩一活男婴，Apgar评分好，g，因早产（35+2W）转儿科。胎盘、胎膜自勉完整，母体面可见5x5cm陈旧血块压迹，诊为胎盘早剥。

初诊印象：

先兆早产

阴道出血待查

修正诊断：

早产（35+2W）

胎盘早剥（轻型，I度）

知识要点复习：

孕晚期阴道出血的常见原因及鉴别要点：

先兆早产或早产临产：伴不规律或规律宫缩，宫颈扩张和先露下降。

前置或低置胎盘：无痛性阴道出血，B超有阳性提示。

胎盘早剥：强直宫缩，宫体压痛，可伴有休克体征。

子宫破裂：有剖宫产或子宫肌瘤剔除术史者尤其要警惕。

胎盘前置血管破裂：短期内胎心恶化，甚至胎死宫内。

宫颈病变：用窥具显露宫颈可一目了然。

有关胎盘早剥的关键性概念：

定义：孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘，在胎儿娩出前发生剥离。

高危因素：

血管病变：妊高征、慢性高血压、慢性肾病、全身血管病变（结缔组织病）等

机械性因素：外伤、脐带因素（过短）、宫内压骤降（如双胎、羊水过多）

仰卧位低血压综合征，使子宫静脉压升高

病理改变：底蜕膜出血、血肿，偶有出血穿破羊膜形成血性羊水。

临床分型

以出血特点分型：显性、隐性、混合性

以病情轻重分型：

轻型：以显性出血为主，胎盘剥离面积1/3

重型：以隐性出血为主，胎盘剥离面积1/3

Sher分类

I度轻度，通常在分娩时发现胎盘后血块才诊断。

II度紧张、压痛的腹部，胎儿存活。

III度胎儿死亡

IIIa无凝血功能障碍

IIIb凝血功能障碍

剖宫产的目的

抢救胎儿：针对胎儿宫内窘迫和FGR

阻断病情恶化：针对内出血，继发休克、凝血功能障碍

严重并发症

DIC

子宫胎盘卒中继发宫缩乏力、产后出血

急性肾衰

胎盘早剥分娩方式的选择：

根据孕妇的孕/产次、病情轻重、胎儿宫内状况及产程进展情况等决定。

经产妇一般情况较好，病情较轻，以显性出血为主，宫颈已扩张，估计短期内能迅速分娩者可阴道试产。应立即人工破膜，使羊水缓慢流出并用腹带包压宫体，减缓胎盘剥离速度，而后密切观察产程进展、宫底高度和生命体征变化。

凡重型胎盘早剥，尤其初产妇，不可能在短期内结束分娩者，均应考虑剖宫产。

疑问与思索：

本例虽积极抑制宫缩仍早产临产，是否也跟胎盘早剥有关？

胎盘与肌壁间的积血很有可能诱发宫缩，加之本例无法除外隐匿性破水的可能，最终先兆早产发展为早产临产，也许可以令我们逆向思考为：如先兆早产的宫缩控制不满意，则强烈提示存在潜在的其他病理因素，如感染、胎膜早破或胎盘早剥等。

抉择与陷阱：

对于无明显出血和凝血功能障碍的隐匿性胎盘早剥，是否积极终止妊娠以及选择何种分娩方式主要取决于胎儿的宫内状态。

即使B超阴性，亦不能除外胎盘早剥！仅25%的胎盘早剥病例经B超证实。

即使是规律宫缩，亦不能除外有胎盘早剥！

专家点评：

本例为不典型胎盘早剥，临床上碰到胎膜早破有血性羊水，要高度重视，一旦怀疑胎盘早剥，处理原则是尽快终止妊娠，而不是保胎。仅靠胎盘有血块压迹诊断早剥，似有欠严谨，也正是此类不典型病例处理困难或纠结所在。一定要注意观察和分析临床征象，典型的胎盘早剥会有腹痛，或较强宫缩及阴道出血，胎儿宫内窘迫等症状及体征。

点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授

—End—

摘自《协和妇产科临床思辨录》，作者授权发布。

欢迎转发朋友圈，谢绝其它媒体及公众平台转载。

栏目编辑：李舒

邓姗

转载请注明：http://www.dhaqd.com/zlyz/14504.html